Клинические симптомы туберкулеза легких многообразны, а само заболевание не имеет специфических признаков. Это особенно важно учитывать в современных условиях, которые характеризуются экологическими изменениями, многократ­ным воздействием на организм человека различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств воз­будителя туберкулеза.

При этом необходимо иметь в виду 3 обстоятельства:

1) больные туберкулезом при появлении симптомов бо­лезни обращаются к врачу общей практики, а не к спе­циалисту-фтизиатру;

2) туберкулез — инфекционное заболевание,  и больные могут представлять для окружающих людей серьезную эпидемическую опасность;

3) лечение  больных туберкулезом требует  применения специфических противотуберкулезных лекарственных средств и должно проводиться под наблюдением спе­циалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми зна­ниями и умениями.

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диаг­ноза необходимы специальные методы исследования. Таковы­ми во фтизиатрии являются иммунологические, микробиоло­гические, лучевые, эндоскопические и морфологические ме­тоды. Они имеют решающее значение в диагностике и диф­ференциальной диагностике туберкулеза, оценке течения за­болевания и результатов лечения.

Основные симптомы

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания: сла­бость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, поху­дание, повышение температуры тела, потливость, су­хой кашель или с мокротой, одышка, боль в грудной клетке, крово­харканье. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях.

Слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности могут быть ранними проявлениями туберкулезной интоксика­ции. Больные туберкулезом часто не связывают эти симптомы с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрез­мерным физическим или психическим напряжением. Сим­птомы интоксикации требуют повышенного внимания, осо­бенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом. При углубленном обследовании таких пациен­тов могут быть выявлены начальные формы туберкулеза.

Повышение температуры тела (лихорадка) является типич­ным клиническим симптомом инфекционных и многих неин­фекционных заболеваний.

При туберкулезе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается боль­шой лабильностью и повышается после физической или пси­хической нагрузки. Больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто почти не ощущают.

При туберкулезной интоксикации у детей во второй поло­вине дня температура тела повышается на короткое время до 37,3-37,5 °С. Такие подъемы наблюдаются периодически, иногда не чаще J-2 раз в неделю, и чередуются с длительны­ми промежутками нормальной температуры. Реже температу­ра тела сохраняется в пределах 37°С при различиях между ут­ренней и вечерней температурой примерно в один градус. В отличие от случаев повышения температуры, обусловлен­ных вегетативными расстройствами, субфебрильная темпера­тура при туберкулезе обычно снижается при назначении ами­допирина (амидопириновая проба). Снижение температуры также происходит и на фоне препаратов гидразин-изоникотиновой кислоты.

Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колеба­ниями температуры в течение дня не характерен для туберку­леза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулема­тозом, раком почки.

Высокая лихорадка гектического типа весьма характерна для остро прогрессирующих и тяжелых туберкулезных пора­жений (милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эм­пиемы плевры). Интермиттирутощая гектическая лихорадка является одним из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулеза от брюшного тифа. В отличие от туберкулеза, при брюшном ти­фе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение дли­тельного времени.

В редких случаях у больных туберкулезом легких отмечают извращенный тип лихорадки, когда утренняя температура вы­ше вечерней. Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой ин­токсикации, которая может иметь и нетуберкулезную при­роду.

Повышенная потливость является весьма частым признаком интоксикации. Больные туберкулезом в начале заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и других его тяжелых и осложненных формах, а также при неспецифи­ческих острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.

Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухо­левые и другие заболевания легких, дыхательных путей, плев­ры, средостения.

На ранних стадиях заболевания туберкулезом кашель мо­жет отсутствовать. Иногда больные отмечают небольшое, пе­риодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (не­продуктивным) или с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещен­ными органами средостения. Такое смещение возможно при большом количестве экссудата в плевральной полости у боль­ного экссудативным плевритом. Особенно часто сухой при­ступообразный кашель возникает при туберкулезе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом легких в случаях деструкции легочной ткани, образования нодулобронхиального свища, прорыва в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры. Кашель при туберку­лезе также может быть обусловлен хроническим неспецифи­ческим бронхитом или бронхоэктазами.

Мокрота у больных с начальной стадией туберкулеза часто отсутствует или се выделение связано с сопутствующим хро­ническим бронхитом. После возникновения распада в легоч­ной ткани количество мокроты увеличивается. При неослож­ненном туберкулезе легких мокрота обычно бесцветная, гомо­генная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному уве­личению количества мокроты. В этих случаях мокрота может приобрести гнойный характер.

Одышка является клиническим симптомом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболевани­ях легких она чаще обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, огра­ничением экскурсий грудной стенки и диафрагмы, наруше­нием транспорта газов через стенку альвеол. Определенное значение имеет воздействие на дыхательный центр токсич­ных продуктов, которые образуются в процессе жизнедея­тельности патогенных микроорганизмов и при распаде тканей.

Выраженная одышка обычно наблюдается при остром те­чении легочного туберкулеза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом ту­беркулезе легких.

Прогрессирование туберкулеза и других заболеваний лег­ких может привести к развитию хронического легочного серд­ца и легочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.

Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пнев­моторакс, ателектаз доли или всего легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При значительном и быстром на­коплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

Боль в груди является симптомом заболевания трахеи, лег­ких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, по­звоночника, пищевода и иногда органов брюшной полости.

При туберкулезе легких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на па­риетальную плевру и развития перифокального адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции пораженной части легкого на грудную стенку. Од­нако при воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, пле­чо, область сердца.

При сухом туберкулезном плеврите боль возникает испод­воль и сохраняется длительно. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, при надавливании на грудную стенку и в зависимости от локализации воспаления может иррадиировать в эпигастральную или поясничную область, что приводит к диагностическим затруднениям. У больных экссудативным туберкулезным плевритом боль в груди возникает остро, но с накоплением плеврального экссудата уменьшается и остается тупой до его рассасывания.

При туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких характерны ослабление и исчезновение болей даже без регресса основного заболевания.

В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшает­ся в сидячем положении больного с наклоном вперед. При появлении выпота в перикарде боль стихает, но при его ис­чезновении может возникнуть вновь.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от сте­нокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе уси­ливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.

При межреберной невралгии боль ограничена по локализа­ции ходом межреберного нерва и усиливается при давлении на область межреберного промежутка. В отличие от боли при поражении плевры у больных туберкулезом она также усили­вается при наклоне тела в пораженную сторону.

При раке легкого и других опухолях боль в груди постоян­ная и может постепенно усиливаться.

Кровохарканье или легочное кровотечение чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекраща­ется, и после выделения свежей крови еще несколько дней продолжается откашливание темных сгустков. В случаях аспи­рации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.

Кровохарканье наблюдается также при хроническом брон­хите и многих неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулеза, у больных пневмонией обычно вначале возникает озноб, повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При ин­фаркте легкого чаще вначале появляется боль в груди, а затем повышается температура, возникает кровохарканье. Длитель­ное кровохарканье наблюдается у больных раком легкого.

Массивные легочные кровотечения чаще бывают у боль­ных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом и гангреной легких.

В целом следует иметь в виду, что туберкулез органов ды­хания нередко начинается как общее инфекционное заболева­ние с симптомами интоксикации и часто протекает под мас­кой гриппа или пневмонии. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия состояние больного может улуч­шиться. Дальнейшее течение туберкулеза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сме­няются периодами затихания и относительного благополучия. При внелегочиых формах туберкулеза наряду с общими сим­птомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания: при туберкулезном менингите — головная боль; при туберкулезе гортани — боль в горле и охриплость голоса; при костно-суставном туберкулезе — боль в спине или суставе, изменение и скованность походки; при туберкулезе женских половых органов — боль внизу живота, нарушение менструальной функ­ции; при туберкулезе почек, мочеточников и мочевого пузы­ря боль в поясничной области, дизурические расстройства; при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и ки­шечника боль в области живота и нарушения функции же­лудочно-кишечного тракта. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъяв­ляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специ­альными методами исследования.

           

Расспрос, физикальныс методы

В анамнезе необходимо установить, когда и как было вы­явлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании. Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их дина­мике, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные проявления тубер­кулеза, как плеврит, лимфаденит. Выявляют заболевания, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарный диабет, силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию.

Важны сведения о пребывании в регионах с особенно вы­сокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, проживании больного в городе или сельской мест­ности. Имеют значение данные о профессии и характере ра­боты, материально-бытовых условиях, образе жизни, употреб­лении алкоголя, курении, а также о пребывании в учреждени­ях пенитенциарной системы. Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспра­шивают о противотуберкулезных прививках и результатах ту­беркулиновых проб. Необходимо также получить информа­цию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирую­щим туберкулезом легких, который известен как habitus phftsicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловид­ные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются при далеко зашедшем туберкулезном процессе. При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведен в пол­ном объеме.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных про­межутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы по­сле их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде выпуклых часовых сте­кол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматрива­ют на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить степень влажности или сухости кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. При воспалитель­ных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыха­нии, болезненность мышц груди. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может быть атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Значитель­ное смещение органов средостения можно определить пальпа­цией по положению трахеи.

Голосовое дрожание у больных туберкулезом легких бывает обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше прово­дится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при нали­чии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые измене­ния в легких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плев­ры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неот­ложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробоч­ного или укороченного легочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые ис­следования.

Аускультация. Некоторые заболевания органов дыхания, особенно туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Одной из причиной этого является обтурация брон­хов, дренирующих зону поражения, плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевраль­ных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной ле­гочной тканью, амфорическое — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в легких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявля­ется при рентгенологическом и эндоскопическом исследова­нии. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном уча­стке являются признаком преобладания экссудативного ком­понента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаком полости распада или каверны. Для выслу­шивания влажных хрипов необходимо просить больного по­кашлять после глубокого вдоха-выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие при бронхи­те с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

 

 

Микробиологические исследования

Микробиологические и, в частности, бактериологические исследования необходимы для:

• выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;
• верификации диагноза туберкулеза;
• определения лечебной тактики (организационная форма, план лечения);
• оценки эффективности лечения и прогноза;
• для эпидемического контроля за туберкулезом. Объектами бактериологического исследования  являются различные жидкости и ткани, получаемые при обследовании органов дыхания. Наиболее часто исследуют мокроту. Други­ми материалами являются отделяемое дыхательных путей по­сле аэрозольных ингаляций, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимуще­ственно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглаты­вают). Во время и после хирургических операций забирают материал для исследования из резектаты легких, плевры, лимфатических узлов.

У больных внелегочным туберкулезом или при подозрении на таковой исследуют различные жидкости — цереброспи­нальную, перикардиальную, синовиальную, асцитическую, а также менструальную кровь, гной, пунктаты костного мозга, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы и их пунктаты, резектаты органов.

Классическими методами бактериологического исследова­ния являются микроскопия мазка диагностического мате­риала и культуральное исследование (посев) с идентифика­цией вида микроорганизмов.

При выявлении МВТ необходимо определение их чувстви­тельности к химиопрепаратам.

Микроскопия мазка диагностического материала — обяза­тельный метод исследования в лечебно-профилактических уч­реждениях обшей лечебной сети. Цель исследования — выяв­ление кислотоустойчивых микобактерий. Методика заключа­ется в прямой световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену, или в люминесцентной микроскопии с ок­раской флюорохромными красителями. При туберкулезе лег­ких такое первичное, ориентировочное исследование позволя­ет выявить тех больных, которые наиболее опасны в эпидеми­ческом отношении.

При обнаружении кислотоустойчивых бактерий или со­мнительном результате первичного микроскопического ис­следования больного направляют в противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза.

В бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы мокроту при отрицательном результате исследуют не один раз, а в течение 3 дней подряд или более. Для исследова­ния собирают утреннюю порцию мокроты.

Предварительно пациент должен почистить зубы и прополоскать рот. В герметичный флакон необходимо собрать 3-5 мл мокроты, но допустимо и меньшее количе­ство. При отсутствии мокро­ты возможно применение аэ­розольных раздражающих ин­галяций с 5-15 % раствором натрия хлорида в 1 % раство­ре натрия бикарбоната. Мате­риалом для исследования в таких случаях могут служить

Сбор мокроты для преду­преждения воздушно- капельного распространения инфекции производят в специально выделенном помещении.

При окраске по Цилю-Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы в синий цвет. Разрешающая способность микроскопического метода выяв­ления кислотоустойчивых микобактерий значительно увели­чивается при люминесцентной микроскопии с окраской пре­парата флюорохромами — аурамином или аурамином с родамином. При освещении ультрафиолетом микобактерий све­тятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне.

Однако микроскопический  метод имеет свои пределы. Прямая (простая) микроскопия с окраской по Цилю-Нельсе­ну позволяет обнаружить микобактерий при их содержании более 5000-10000 микробных тел в I мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте больных с прогрессирующим туберкуле­зом.   При  люминесцентной микроскопии   МВТ  удается выявить при их содержании около 1000 в 1 мл.

В ранней стадии заболева­ния количество микобакте­рий ниже возможностей об­наружения микроскопиче­ским исследованием. Кроме этого, микроскопия не по­зволяет дифференцировать Mycobacterium tuberculosis с другими микобактериями (возбудителями микобактериозов) и, следовательно, не­достаточна для достоверного определения этиологии забо­левания.

 

Недостатки микроскопиче­ского метода восполняет культуральный метод, или метод посева материала на питательные среды. Для получе­ния культуры МВТ этим ме­тодом достаточно от 20 до 100 микробных  клеток в  1  мл МБТ на жидкого материала.

Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Некоторые методы с использо­ванием высокоселективных сред позволяют вырастить культу­ру микобактерий в более короткие сроки, но для идентифика­ции микроорганизма требуется дополнительное время.

Получение чистой культуры микобактерий позволяет по­средством биохимических методик отличить М. tuberculosis от других нетуберкулезных микобактерий, определить их жизне­способность, вирулентность и чувствительность к лекарствен­ным препаратам. Можно также количественно оцепить бактериовыделение: скудное -до 10 колоний на среде, умерен­ное — от 10 до 50 и обильное — более 50 колоний.

Недостатком культурального исследования является его длительность — около 2 мес. Однако этот метод необходимо применять у всех больных с подозрением на туберкулез, осо­бенно при повторных отрицательных результатах микроско­пического исследования.

С целью ускорения культурального исследования были соз­наны аппараты для радиометрического определения роста ми­кобактерий. В аппаратах такого типа жидкая питательная сре­да содержит меченную ¹⁴С пальмитиновую кислоту. Специ­альный сенсор улавливает признак роста микобактерий по выделению ¹⁴С уже через 10-12 дней или раньше.

Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста микробной популяции. Уменьшение концентрации кислорода в закрытой камере активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светиться в ультрафиолетовых лучах.

С по­мощью таких аппаратов возможны как идентификация мико­бактерий, так и определение их чувствительности к лекарст­венным препаратам. Разрабатываются и совершен­ствуются также другие автоматические аппараты.

Культуральное исследование позволяет определить чувст­вительность МБТ к лекарственным препаратам и выявить устойчивые к ним штаммы.

Чувствительными считают микобактерии, которые пре­кращают расти и размножать­ся при добавлении в пита­тельную среду препарата в низкой, т. е. критической, концентрации. На устойчи­вые микобактерии препарат в этой концентрации не дейст­вует.

Быстрым способом выяв­ления устойчивости МВТ к         лекарственным препаратам можно считать          использование биологических микрочипов. Их применяют для оценки ге­нетического полиморфизма        ДНК.

Миниатюрность, спе­цифичность и высокая чувствительность биологических микрочипов позволяют при­менять их одновременно для идентификации возбудителя и определения его устойчиво­сти к нескольким лекарствен­ным препаратам. Результат такого исследования пока обычно контролируют последующим традиционным культуральным методом.

Лабораторное определение спектра и степени устойчивости микобактерии к противотуберкулезным препаратам имеет большое значение для выбора химиотерапии, контроля за эф­фективностью лечения и проведения эпидемиологического мониторинга.

Бактериологическое исследование при недостаточной ин­формативности может быть дополнено биологическим мето­дом. Он состоит в заражении животного полученным от боль­ного биологическим материалом, в котором предположитель­но содержатся МБТ. Обычно используют морских свинок. Эти животные высокочувствительны к МБТ.

Примерно через месяц после заражения у свинки развивается генерализован­ный туберкулез. Биологический метод является высокочувст­вительным, так как туберкулез у морской свинки возникает при введении материала, содержащего менее 5 микробных тел в 1 мл. Однако он сложен в организационном плане и требует достаточно высоких затрат.

В сложных диагностических случаях прибегают к молекулярно-биологическкм   мето­дам исследования. Ими является изотермальная амплифика­ция, система изотермальной амплификации последова­тельностей мишени, лигазная цепная реакция, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Наиболее широко применяют ПЦР со специфичным для МВТ праймером.  Реакция основана на амплификации специфического участка ДНК М. tuberculosis. ПЦР — высокочувстви­тельный и быстрый метод лабораторной диагностики туберку­леза. Идентификация МБТ в диагностическом материале при наличии 1-10 клеток в образце может быть проведена за 5- 6 ч. Для проведения ПЦР необходимы специальные тест-сис­темы и лаборатории.

 

Исследование крови и мочи

У больных туберкулезом легких изменения в общем анали­зе крови не являются патогномоничными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значитель­ное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), уве­личение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспа­ления отмечают нормализацию числа лейкоцитов, число лим­фоцитов достигает нормы и даже увеличивается.

Биохимическое исследование крови производят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, оп­ределения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета.

При остром туберкулез­ном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэф­фициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок. У больных с большим количеством мокроты, обильным гнойным плев­ральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.

Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляционные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом са­харного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

Иммунологическое исследование крови иногда используют для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, оп­ределения его активности и оценки эффективности лечения. Для этого применяют иммуноферментный анализ, который ос­нован на реакции антиген-антитело. Антитела к МВТ выяв­ляют с помощью специального препарата туберкулина — это диагностикум эритроцитарный антигенный сухой. Чувстви­тельность иммуноферментного анализа при туберкулезе со­ставляет 60-70 %, а специфичность — около 90 %.

При активном туберкулезе нередко обнаруживают положи­тельные реакции бласттрансформации лимфоцитов и тормо­жения миграции лейкоцитов в условиях их стимуляции тубер­кулином, а также уменьшение числа иммунокомпетентных клеток. Результаты этих иммунологических исследований за­висят от фазы туберкулезного процесса. У больных с прогрес­сирующим течением туберкулеза наиболее выражена реакция торможения миграции лейкоцитов. При обострении специфи­ческого воспаления снижается число Т- и повышается число В-розеткообразующих лимфоцитов с одновременным умень­шением содержания G- и А-иммуноглобулинов. Для инволю­ции туберкулезного процесса характерна выраженная реакция бласттрансформации лимфоцитов в присутствии туберкулина ППД.

Иммунологические тесты используют и для дифференци­альной диагностики туберкулеза. Так, при раке и саркоидозе в отличие от туберкулеза отмечают подавление активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации с фитогемагтлю-тинином.

Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболева­ния. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в мо­че могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложне­ние легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в мо­че обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МВТ.

 

Туберкулинодиагностика

Реакцию на введение туберкулина используют как диагно­стический тест для выявления специфической сенсибилиза­ции организма человека к МВТ. Ее называют туберкулинодиагностикой и широко применяют при массовых обследовани­ях на туберкулез и для индивидуальной диагностики в клини­ческой практике.

Массовой туберкулинодиагностикой называют обследова­ние больших групп населения, как правило детей и подрост­ков, посредством туберкулиновых проб для получения эпиде­миологических и клинико-диагностических данных.

Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у от­дельных лиц по конкретным клиническим показаниям.

Препараты туберкулина. Туберкулин был получен Кохом в Берлине в 1890 г. Он представлял собой специально обрабо­танную водно-глицериновую вытяжку из культуры МВТ и позже был назван старым, или альттуберкулином (нем. — Alttuberculinum Koch). Старый туберкулин Коха включал много балластных веществ из питательной среды, на которой культивировались микобактерии. С наличием этих веществ, в основном белков, связывают нередкое возникновение раз­ных неспецифических реакций при введении старого тубер­кулина.

В 1934 г. Ф, Зайберт и С. Гленн в Филадельфии создали более чистый препарат- Purified protein derivative (PPD-S). В нашей стране сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток под ру­ководством М. А. Линниковой и получил название ППД-Л.

По биохимическому составу туберкулин является сложным соединением из туберкулопротеинов, полисахаридов, липидных фракций, нуклеиновых кислот. Он содержит остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности возбудителя туберкулеза.

С иммунологических позиций туберкулин является специ­фическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные антигенные компоненты МВТ.

Препарат дозируется в условных туберкулиновых едини­цах — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положи­тельно реагируют 80-90 % инфицированных людей. В 1 ТЕ 0,00006 мг сухого препарата ППД-Л или 0,00002 мг PPD-S.

В Узбекистане выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л:

— очищенный туберкулин в стандартном разведении — од­на ампула с 3-5 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится ППД-Л с 2ТЕ;

— сухой очищенный туберкулин (АЛТ) в ампулах по 10 000 ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карбони­зированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении ППД-Л с 2ТЕ в 0,1 мл раствора применяют для массовой и инди­видуальной туберкулинодиагностики при пробе Манту.

Сухой очищенный туберкулин используют только в спе­циализированных противотуберкулезных учреждениях для различных туберкулиновых проб.

Методика туберкулиновых проб. Существуют три метода введения туберкулина — накожный, внутрикожный и подкож­ный. Их применяют для проведения подкожной пробы Коха (1890), накожной пробы Пирке (1907), внутрикожной пробы Манту (1909).

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина исполь­зуют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности ту­беркулезного процесса. Для подбора дозировки туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Ту­беркулин вводят подкожно в области верхней трети плеча, иногда в области угла лопатки. Доза туберкулина у детей обычно составляет 10-20 ТЕ, у взрослых -20-50 ТЕ. Пробу Коха необходимо проводить с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

Проба Пирке в настоящее время имеет весьма ограничен­ное применение. Обычно используют ее модификацию в виде накожной градуированной туберкулиновой пробы.

Применя­ют такую пробу во фтизиатрических стационарах у больных туберкулезом детей и подростков с целью определения инди­видуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения накожной градуированной пробы используют растворы тубер­кулина в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Пробу производят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего через катило кожу скарифицируют.

Наиболее распространена внутрикожная проба Манту. Ее делают по назначению врача специально обученная медицин­ская сестра или фельдшер, имеющие документ- допуск к проведению туберкулиноднапюстики. Пробу Манту чаще проводят в амбулаторных условиях.

Для пробы Манту применяют специальные туберкулино­вые шприцы разового пользования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0.2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отвер­стия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберку­лина. При правильной технике в коже образуется папула в ви­де белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7- 9 мм.

При массовых обследованиях на туберкулез при­меняют только внутрикожную туберкулиновую пробу Ман­ту с 2 единицами очищенного туберкулина (ППД-Л с 2 ТЕ) в стандартном разведении.

Реакция на введение туберкулина. У инфицированных МБТ лиц, больных туберкулезом или перенесших его ранее, а так­же у вакцинированных БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция, обусловленная ПЧЗТ. Эта реакция отличается высокой специфичностью и возникает только в ответ на введение тех антигенов, которыми был сен­сибилизирован организм человека. Реакция ПЧЗТ начинает формироваться через 6-9 ч и достигает максимальной выра­женности через 72 ч после введения туберкулина.

Выраженность местной, очаговой и общей реакции на ту­беркулин зависит от дозы и метода введения препарата, степе­ни сенсибилизации организма, его общей реактивности.

Местная реакция на введение туберкулина в сенсибилизи­рованном МБТ организме возникает при накожном, внутри-кожном и подкожном введении туберкулина. Она обычно проявляется в месте введения туберкулина гиперемией и фор­мированием инфильтрата — папулы. Иногда образуются вези­кула, изъязвление, появляются локальные признаки лимфан­гита и регионарного лимфаденита. Очаговая реакция в виде обострения пери фокально го воспаления наблюдается у боль­ных туберкулезом при подкожном введении туберкулина. Об­щая или системная реакция проявляется ухудшением состоя­ния, лихорадкой, изменением гемограммы и другими призна­ками усиления туберкулезной интоксикации. Общая реакция возникает у больных туберкулезом при подкожном введении туберкулина и в некоторых случаях при его внутрикожном введении.

Оценка результатов. Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Общая реакция ха­рактеризуется недомоганием, повышением температуры тела, изменением показателей гемограммы и белкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулезе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов, возможном обнаружении МБТ в мокроте. При туберкулезе почек наблюдаются лейкоцитурия и МБТ в моче, при туберкулезе глаз — увеличение зоны воспаления. Местная реакция при пробе Коха у больного туберкулезом обычно проявляется инфильтратом диаметром 10-20 мм. По сравне­нию с общей и очаговой реакциями она имеет меньшее диаг­ностическое значение.

Пробу Пирке оценивают через 48 ч и считают положитель­ной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100 % тубер­кулин. Положительная реакция на все концентрации туберку­лина обычно свидетельствует об активном первичном тубер­кулезе.

Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельд­шер или медсестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильт­рата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакцию на туберкулин при пробе Манту оценивают по следующим критериям:

• отрицательная — инфильтрат и гиперемия отсутствуют;
• сомнительная — инфильтрат диаметром 2-4 мм или ги­перемия любого размера;
• положительная — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5-9 мм реакцию считают слабоположительной, 10-14 мм — средней интенсивности, 15-16 мм — выраженной.

У детей и подростков реакцию называют гиперергической при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другими признаками гиперергической реакции могут быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита — независимо от размера ин­фильтрата.

В условиях обязательной для детей и подростков внутри-кожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная проба Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать как об инфекционной, так и о поствакцинальной аллергии.

Для различия между ними учитывают интенсивность ту­беркулиновой реакции, время от последней прививки БЦЖ, наличие и размер поствакцинального рубца, а также возмож­ный контакт с больным туберкулезом и наличие клинических симптомов заболевания. Для поствакцинальной аллергии ха­рактерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с ин­фильтратом диаметром 2-11 мм. Более выраженные реакции на туберкулин с инфильтратом диаметром 12-16 мм бывают у повторно вакцинированных детей и подростков, при наличии больших поствакцинальных рубцов (6-9 мм и более). Пост­вакцинальная аллергия при повторной пробе через 3 мес име­ет тенденцию к ослаблению.

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифи­ческой аллергии пробу Манту рекомендуется проводить после десенсибилизирующей терапии. Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне или ее усиление на фоне лечения подтверждают инфекционный характер аллергии.

Отрицательная проба Манту свидетельствует об анергии, которая может быть положительной и отрицательной.

Положительная анергия наблюдается у не инфицирован­ных МБТ практически здоровых людей, а отрицательная у больных с прогрессирующим течением туберкулеза, у ин­фицированных МБТ на фоне ВИЧ-инфекции и при раз­личных тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Динамическая оценка чувствительности к туберкулину по результату пробы Манту позволяет относительно своевремен­но выявить момент первичного инфицирования МВТ. Для этого в России чувствительность к туберкулину у детей и под­ростков исследуют 1 раз в год. Результаты фиксируют в соот­ветствующем разделе индивидуальной карты амбулаторного наблюдения.

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту ЛПД-Л с 2 ТЕ у невакци­нированного ребенка или подростка называют виражом ту­беркулиновой чувствительности.

В условиях широкого проведения противотуберкулезной вакцинации новорожденных и ревакцинации детей и подрост­ков в декретированные сроки признаком виража чувствитель­ности к туберкулину принято считать усиление ответной реак­ции на туберкулин при очередной пробе Манту. Это усиление проявляется увеличением диаметра инфильтрата в месте вве­дения  ППД-Л с 2ТЕ на 6 мм или более по сравнению с его раз­мером год назад, а также появлением признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования MБT и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилакти­ческих мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженного туберкулеза и на обнаружение ис­точника инфекции.

По результатам пробы Манту к инфицированным МВТ от­носят детей и подростков со следующими признаками:

• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положи­тельная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;
• в течение 4-5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более;
• в течение года чувствительность к. туберкулину резко усилилась — диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;
• в течение нескольких лет произошло усиление чувстви­тельности к туберкулину с увеличением диаметра ин­фильтрата до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение по­ложительной реакции при наличии инфильтрата диамет­ром 12 мм и более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых де­тей, подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

При оценке результата пробы Манту необходимо учиты­вать наличие сопутствующих инфекционных болезней (корь, ветряная оспа, коклюш) или соматической патологии (capкоидоз, бронхиальная астма, ревматизм, злокачественные но­вообразования). Ответная реакция на туберкулин также зави­сит от аллергической настроенности организма, фазы овариального цикла у девушек., индивидуальной чувствительности кожи. Нельзя исключать и роль воздействия неблагоприятных экологических факторов в виде повышенного радиационного фона, вредных выбросов химических производств и т. д. На­конец, на результат туберкулиновой пробы могут влиять нару­шения, допущенные при ее проведении, а также несоблюде­ние правил хранения туберкулина.

Показания и противопоказания. Массовую туберкулинодиагностику применяют для раннего выявления первичного ин­фицирования МВТ и заболевания туберкулезом, определения показаний к ревакцинации, эпидемиологического контроля за туберкулезом. Для ее проведения всем вакцинированным БЦЖ детям (с 12-месячного возраста) и подросткам ежегодно проводят пробу Манту с 2 ТЕ — независимо от ее предыдуще­го результата. Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, пробу Манту делают с 6-месячного возраста 2 раза в год (до привив­ки вакциной БЦЖ-М). Проводить туберкулиновую пробу луч­ше в одно время года, преимущественно осенью. При подоз­рении на первичное инфицирование детей с виражом реакции на туберкулин, с гиперергической или усиливающейся чувст­вительностью к туберкулину необходимо направлять к фтизи­атру.

Показания для ревакцинации БЦЖ определяют у детей в возрасте 7 лет (1-й класс) и подростков, в 14 пет (7-8-й класс). У клинически здоровых лиц с отрицательной реакцией на туберкулин (проба Манту с 2 ТЕ) считают показанной ре­вакцинацию.

С эпидемиологических позиций значение массовой тубер­кулинодиагностики состоит в определении процента инфици­рованных лиц в больших группах населения и расчетного по­казателя ежегодного риска инфицирования МВТ. Этот пока­затель отражает процент впервые инфицированных лиц за ис­текший год. В их число входят дети и подростки с виражом чувствительности к туберкулину и стойким сохранением или усилением реакции на туберкулин.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л безвредна для здоровых детей, подростков и для лиц с различными соматическими заболева­ниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим кожные заболевания, инфекци­онные, инфекционно-аллергические и соматические болезни

б период обострения, аллергические состояния являются про­тивопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностиче­ской пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Массовую туберкулинодиагностику проводят лечебно-про­филактические учреждения общей лечебной сети. Методиче­ское руководство массовой туберкулинодиагностикой осуще­ствляют противотуберкулезные диспансеры. При правильной организации ежегодно туберкулинодиагностика должна при­меняться у 90-95 % детского и подросткового населения.

В организованных детских коллективах массовую туберкулинодиагностику выполняет специально обученный медицин­ский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту проводят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику осуществляют районные и участковые поликлиники, а в ряде случаев — фельдшерско-акушерские пункты.

Индивидуальную туберкулинодиагностику посредством пробы Манту с 2 ТЕ применяют для дифференциальной диаг­ностики инфекционной и поствакцинальной аллергии к тубер­кулину, для контроля за состоянием лиц из групп повышенно­го риска заболевания туберкулезом. Другими показаниями яв­ляются диагностические проблемы в случаях многих заболева­ний, которые следует дифференцировать с туберкулезом,

В противотуберкулезных учреждениях туберкулинодиагно­стику используют для определения активности туберкулезного процесса, оценки эффективности лечения и диагностики ло­кального туберкулеза. Показания к таким пробам определяют на основании клинических данных независимо от давности предшествующей пробы. Пробу Манту проводят не только с 2 ТЕ, но и с другими дозами туберкулина. Используют также градуированную пробу Пирке и пробу Коха, Иногда опреде­ляют туберкулиновый титр, производят эозинофильно-туберкулиновую или гемобелково-туберкулиновую пробу. При этих пробах оценивают реакцию организма на туберкулин по соот­ветствующим сдвигам в анализах крови.

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, нет.

 

Оценка функций дыхания и кровообращения

Туберкулез легких, особенно хронический и распростра­ненный, как правило, сопровождается нарушениями дыха­тельной функции и изменениями сердечно-сосудистой системы. Они могут быть обусловлены интоксикацией, поражени­ем легких, плевры, бронхов.

Исследование функций дыхания и кровообращения обыч­но не имеет значения для установления нозологического ди­агноза, но играет несомненную роль в оценке общего состоя­ния больного, определений лечебной тактики и особенно в решении вопросов об оперативных вмешательствах и оценке их результатов. Цель исследования состоит в выявлении воз­можной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и компенсаторных резервов этих систем.

Функции дыхания и кровообращения можно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикальното исследования, из­мерения артериального давления, электрокардиографии и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводят с помощью специальной аппаратуры и лаборатор­ных методов диагностики в условиях дозированной физиче­ской нагрузки.

Для качественной и количественной характеристик нару­шений дыхания существует множество методик. Важнейшими из них являются спирография, общая плетизмография, опре­деление газов и кислотно-основного состояния крови.

Спирография состоит в графической регистрации дыха­тельных движений, которые отражают изменения объема лег­ких во времени. В процессе спирографии может быть осуще­ствлена и проба Вотчала-Тиффно для оценки трахеобронхиальной проходимости. Она заключается в определении объема воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсиро­ванного выдоха после максимального вдоха (в норме не менее 70 %). В настоящее время спирографию с оценкой многих по­казателей функций внешнего дыхания (ФВД) производят на компьютеризированных аппаратах, позволяющих сделать исследование более простым, быстрым, не обременительным для пациента, с незамедлительным получением цифровых по­казателей.

Общая плетизмография основана на использовании баро­метрического принципа. Ее осуществляют в плетизмографе тела — большой герметичной камере с постоянным объемом. Пациента помещают в плетизмограф и регистрируют измене­ния объема грудной клетки во время дыхания. Плетизмогра­фия позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного ды­хания, рассчитать работу дыхания.

Интегральными показателями функции внешнего дыхания являются газовый состав и кислотно-основное состояние кро­ви. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определения газового соста­ва крови и работы дыхания в покое и при дозированной нагрузке обычно достаточно для ответа на вопрос об отсутствии или наличии дыхательной недостаточности.

При выявлении дыхательной недостаточности проводят разграничение ее рестриктивного и обструктивного типа. Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и легочного газообмена вследствие уменьшения объема функцио­нирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, Рубцовых изменений плевры, а обструктивный — нарушением проходимости дыхательных пу­тей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем го­ворят о преобладании того или иного типа дыхательной не­достаточности.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при туберкулезе легких обусловлены главным образом тубер­кулезной интоксикацией и гипертензией в малом круге кро­вообращения. При электрокардиографическом исследовании интоксикация проявляется синусовой тахикардией, снижени­ем зубца Т, нарушениями возбудимости и проводимости. Из­менения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляют при физической нагрузке в виде увеличения зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Г и уменьшением интерва­ла S-Т. Однако ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно большую информацию дает эхокардиография — с ее помощью можно количественно оценить состояние камер сердца и тол­щину их стенок.

 

Методы лучевой диагностики

Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультра­звуковые методы, радионуклидное сканирование, магнитно-резонансную томографию. В дифференциальной диагностике может иметь значение и позитронная эмиссионная томогра­фия (ПЭТ).

Рентгенологические методы. Для массовых обследований населения и первичной диагностики заболеваний легких и средостения широко применяют флюорографию. Другое назва­ние этого метода — фоторентгенография. так как изображение с рентгеновского экрана фотографируют на пленку (пленоч­ная флюорография). Формат стандартного современного кад­ра 100 х 100 мм.

По сравнению с обычной рентгенографией флюорография позволяет значительно увеличить пропускную способность рентгеновского аппарата, сократить расходы на пленку и ее обработку, облегчить хранение архива. Разрешающая способ­ность флюорограммы легких высокого качества почти такая же, как и рентгеновского снимка, поэтому в ряде случаев флюорограмма с форматом кадра 100 х 100 мм заменяет об­зорную рентгенограмму легких. Среди отрицательных сторон пленочной флюорографии главной является высокая лучевая нагрузка на пациента и персонал.

На сиену пленочной сейчас приходит цифровая (дигитальная) рентгенофлюорография, имеющая много существенных преимуществ. Главные из них — это высокое качество, ин­формативность и возможность компьютерной обработки изо­бражения. Лучевая нагрузка на исследуемого при цифровой флюорографии в 10-15 раз ниже, чем при пленочной (в пря­мой проекции соответственно 0,05 и 0,7 мЗв). Необходимо также отметить большую скорость получения изображения, возможность комбинированного просмотра и распечатки на бумагу нескольких изображений, их передачи на расстояние, удобство хранения и последующего получения всех данных, низкую стоимость исследования.

В настоящее время цифровая рентгенофлюорография полу­чает распространение для контрольных обследований боль­ших контингентов населения с целью своевременного выявле­ния туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди. Она также успешно заменяет обзорную рентгенографию лег­ких в качестве диагностического метода. Российская промыш­ленность выпускает разные модели цифровых сканирующих и импульсных аппаратов.

Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в пе­редней прямой проекции (кассета с пленкой у передней груд­ной стенки). При патологических изменениях в задних отде­лах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции (кассета с пленкой у задней грудной стенки). Затем делают обзорные снимки в боковой проек­ции — правый и левый. При правом боковом снимке к кассе­те с пленкой прилежит правая боковая поверхность грудной клетки, при левом — левая. Рентгенограммы в боковых проек­циях необходимы для определения локализации патологиче­ского процесса в долях и сегментах легких, выявления изме­нений в междолевых щелях и в легких за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше де­лать снимки в косых проекциях, на которых получаются раз­дельные изображения правого и левого легкого.

Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при наличии пневмоторакса, а также для определения смещения органов средостения при патологии легких и плевры.

Повысить информативность рентгенограмм можно измене­нием экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированпыми и жесткими. Их производят больным экссудативным плевритом и с массивны­ми плевральными наложениями, после хирургических опера­ций на легких, для лучшего выявления стенок трахеи и брон­хов. На суперэкспонированных и жестких снимках можно вы­явить в зонах интенсивного затемнения различные структуры, не видимые на обычном снимке. Однако тени малой интен­сивности на таких снимках не отображаются.

Обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях при необходимости дополняют прицельными снимками узким пучком лучей. Для этого под контролем рентгенотелевидения больному придают такое положение, которое позволяет осво­бодить исследуемое легочное поле от мешающих костных и других образований.

Следует заметить, что рентгенологические признаки неко­торых заболеваний нередко бывают настолько рельефными, что для постановки диагноза достаточно одного опытного взгляда на рентгенограмму.

Рентгеноскопию производят, как правило, с использовани­ем электронно-оптического усиления рентгеновского изобра­жения и рентгенотелевидения. Применяют этот метод после рентгенографии по определенным показаниям. Таковыми яв­ляются контроль во время прицельных снимков и диагности­ческих пункций, рентгенобронхологических, ангиографических и фистулографических исследований. Рентгеноскопия необходима для выявления свободно перемещающейся жид­кости в плевральной полости, определения подвижности диа­фрагмы и состояния плевральных синусов. Во многих случаях рентгеноскопический контроль лучше рентгенографии впер­вые дни после внутригрудных хирургических операций. Нако­нец, рентгеноскопией пользуются для оценки подвижности диафрагмы и проведения проб с повышением и понижением внутри грудного давления (пробы Вальсальвы и Мюллера, симптом Голыжнехта-Якобсона). Документация результатов этих проб может быть сделана видеозаписью и рентгенокиносъемкой.

Компьютерная томография (КТ) — метод рентгенологиче­ского исследования, который получил всеобщее признание и применяется во всех областях клинической медицины. КТ обеспечивает получение изображения поперечных слоев чело­веческого тела (аксиальная проекция). Рентгеновская трубка вращается вокруг продольной оси тела пациента. Тонкий пу­чок лучей проходит под разными углами через исследуемый слой и улавливается многочисленными сцинтилляционными детекторами, которые движутся вместе с трубкой. Разная плотность тканей, через которые проходят рентгеновские лу­чи, обусловливает различное изменение интенсивности их пучка. Оно с высокой точностью регистрируется детекторами, обрабатывается компьютером и трансформируется в изобра­жение исследуемого поперечного слоя на телевизионном эк­ране. Таким образом, КТ представляет собой не снимок в обычном понимании этого слова, а рисунок, сделанный ком­пьютером на основе математического анализа степени погло­щения рентгеновских лучей тканями различной плотности (вычислительная томография).

Компьютерные томографы с обычной технологией скани­рования предполагают пошаговое движение стола с пациен­том и остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения. Они позволяют исследовать поперечные слои тол­щиной от 2 до 10 мм. Сканирование одного слоя продолжает­ся несколько секунд. Значительное усиление контрастности удается получить при внутривенном введении рентгеноконтрастного раствора. Аксиальные (поперечные) изображения можно с помощью компьютера реконструировать в прямые, боковые и косые томограммы исследованной области. Яр­кость и контрастность изображения можно изменять в больших пределах. При КТ органов дыхания выполняют 6-12 стандартных срезов. Все результаты параллельно с изображе­нием на телевизионном экране хранятся в памяти компьютера и могут быть воспроизведены в виде рисунка на поляроидной фотобумаге или рентгеновской пленке.

Существенной возможностью КТ является количественная опенка плотности исследуемых тканей и сред в условных еди­ницах по шкале Хоунсфилда. Плотность воды по этой шкале составляет 0, воздуха (-)1000 ед., легкого (+)600 ед._; кости (+) 1000ед..

В последние годы признанными методами улучшения ви­зуализации при исследовании легких стали спиральная и мультипланарная КТ. Технология спиральной КТ заключается в одновременном постоянном вращении рентгеновской труб­ки с продольным движением пациента. В связи с этим вместо изображения отдельных срезов собираются данные из всего объема исследуемой области. За время полного оборота рент­геновской трубки в зависимости от шага спирали может быть сделано разное число срезов.

Преимущества приведенных выше методов сканирова­ния — значительное сокращение времени (от 10 до 20 с) и возможность исследования на одной задержке дыхания. По­вышается разрешающая способность, улучшается качество изображения движущихся органов, создаются благоприятные условия для исследования детей и тяжелобольных. Спираль­ная КТ открыла пути реконструкции и создания объемных изображений высокого качества. Можно получать картины, сходные с бронхоскопическими (компьютерная бронхоско­пия), бронхографическими (компьютерная бронхография), а при внутривенном контрастировании — и ангиографическими (компьютерная ангиография). Уменьшается лучевая нагрузка, так как реже возникает необходимость повторных срезов для уточнения диагностических вопросов. При мультипланарной томографии за счет увеличения числа детекторов разрешение еще более улучшается за счет сокращения времени сканирова­ния, уменьшения артефактов и расширения возможностей об­работки изображения. В целом улучшенные лучевые методы визуализации при различной внутригрудной патологии позво­ляют получать объемное изображение и точнее оценивать ана­томическую ситуацию, в том числе наличие, локализацию и распространенность патологических изменений в динамике. КТ позволяет также обеспечить высокую точность транстора­кальной биопсии и сложных плевральных пункций.

Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить виртуальную бронхоскопическую картину (рис. 6.8).

Магнитно-резонансная томография (МРТ), Многие досто­инства МРТ являются основанием для ее использования при исследовании головного и спинного мозга, костей и сус­тавов, крупных сосудов груд­ной полости, сердца и других внутренних органов. Одним из важных достоинств метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и меди­цинский персонал.

Пациента укладывают на стол томографа. Исследуемую область тела помещают в сильное магнитное поле.

Оно разворачивает протоны в сво­ем направлении и создает в тканях магнитный момент, ориентированный параллель­но внешнему магнитному по­лю. При воздействии импульсов, которые направляют пер­пендикулярно к магнитному полю из радиопередающей ка­тушки, суммарный магнитный вектор изменяет направление и начинает вращаться вокруг новой оси. Результатом является индукция электрического тока в приемной катушке — появле­ние магнитно-резонансного сигнала. Он преобразуется специ­альным анализатором и передается на экран черно-белого мо­нитора.

Характер изображения при МРТ в основном определяется временем так называемой релаксации, плотностью протонов и заданиями исследователя. При этом под релаксацией Т-1 по­нимают время, в течение которого восстанавливается перво­начальная ориентация протонов соответственно внешнему магнитному полю. Релаксация Т-2 — это время ослабления действия поля, созданного радиочастотным импульсом. Изме­нение времени между радиочастотными импульсами позволя­ет получать изображения разной контрастности и хорошо дифференцировать различные ткани. Возможны также полу­чение изображений в разных плоскостях и выполнение трех­мерной реконструкции.

Интерпретация изображений при МРТ является более сложной, чем привычных для абсолютного большинства вра­чей рентгенологических картин. Так, например, воздух, кость, фиброзная ткань имеют длинное время Т-1, короткое Т-2 и представляются на изображениях темными.

МРТ противопоказана при наличии у пациента кардиости­мулятора или другого металлического имплантата. Исследова­ние может быть довольно продолжительным, и поэтому труд­но выполнимо у детей и тяжелобольных.

Ангиопульмонография заключается в контрастировании и рентгенологическом исследовании легочной артерии и ее вет­вей. Существуют две основные методики ангиопульмоногра­фии — общая и селективная.

При общей ангиопульмонографии контрастный раствор вводят через катетер в вену руки, верхнюю полую вену или в полость правых отделов сердца. Рентгеновские снимки произ­водят серийно на специальном ангиографическом аппарате. Этот метод требует значительного количества контрастного вещества (50-60 мл) и обычно не обеспечивает четкого изо­бражения легочных сосудов, особенно при патологических из­менениях в легких. Ампутация сосудов не всегда отражает их истинное состояние.

Селективная ангиопульмонография технически несколько сложнее, но используется чаще. Ее осуществляют после кате­теризации соответствующей ветви легочной артерии. Серийные снимки делают после введения 10-12 мл раствора кон­трастного вещества. Обычно селективную ангиопульмонографию сочетают с регистрацией давления в малом круге крово­обращения и исследованием газов крови.

Показания к ангиопульмонографии ограничены. Ее приме­няют для диагностики тромбоза и эмболии легочной артерии, а также для выяснения способности к расправлению длитель­но коллабированного легкого — по состоянию сосудов судят о степени пневмофиброза.

Технические возможности позволяют выполнять общую ангиопульмонографию в цифровом варианте с введением в вену небольшого количества контрастного раствора. При этом компьютерная обработка видеосигналов позволяет получать высококачественные снимки.

Бронхиальная артериаграфия заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий и их ветвей. Исследование проводят под местной анестезией и контролем рентгенотелевидения. Специальной иглой с манд-реном пунктируют бедренную артерию ниже паховой складки. Мандрен заменяют металлическим проводником, по которому в просвет артерии вводят рентгеноконтрастный катетер с изо­гнутым концом. Затем проводник извлекают, а катетер прово­дят в аорту. Кончиком катетера последовательно отыскивают устья бронхиальных артерий и вводят в них катетер, а затем контрастное вещество (гипак, урографин, уротраст или их аналоги) со скоростью 35 мл/с в количестве 5-12 мл. Произ­водят серийную рентгенографию.

Основным показанием к бронхиальной артериографии яв­ляется легочное кровотечение неясной этиологии и локализа­ции. В таких случаях на артериограммах могут быть выявлены расширение и патологическая извитость бронхиальных арте­рий, выход контрастного вещества за их пределы (экстравазаиия), очаговая или диффузная гиперваскуляризация, аневризмы бронхиальных артерий, их тромбоз, ретроградное заполне­ние периферических ветвей легочной артерии через артерио-артериальные анастомозы.

Противопоказания к исследованию: выраженный атеро­склероз, тучность больного, легочно-сердечная недостаточ­ность.

Осложнением бронхиальной артериографии может быть ге­матома в области пункции бедренной артерии. Редким, но тя­желым осложнением является сосудистое поражение спинно­го мозга с нарушением функции нижних конечностей и тазо­вых органов. Профилактика осложнений обеспечивается стро­гим соблюдением методических и технических принципов и деталей исследования.

Бронхография. Контрастное рентгенологическое исследова­ние бронхов осуществляют под местной анестезией в виде по­зиционной (ненаправленной) или селективной (направлен­ной) бронхографии. При позиционной бронхографии катетер вводят в трахею через нос, во время введения контрастного вещества телу пациента придают оптимальное положение. Се­лективная бронхография основана на катетеризации исследуе­мого бронха. Для ее проведения используют различные по конструкции катетеры и технические приемы.

Ранее бронхографию применяли очень широко. В настоя­щее время в связи с широким использованием КТ этот метод потерял прежнее значение.

Плеврография позволяет контрастировать и уточнить грани­цы гнойной полости у больных с эмпиемой плевры. Вначале производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное содержимое. Затем под контролем рентгенотелевидения в плевральную полость вводят 30-40 мл теплого рентгеноконтрастного раствора (пропилиодон, урографин). Рентгенограм­мы делают в разных проекциях, меняя положение больного. После окончания исследования контрастное вещество с остат­ками плеврального содержимого отсасывают. Информацию, которая достигается при плеврографии, в большинстве случа­ев можно получить с помощью КТ.

Фистулографию используют для обследования больных с различными торакальными и торакобронхиальными свищами. Перед фистулографией целесообразно установить зондирова­нием направление свищевого хода. Контрастное вещество вводят в свищевой ход шприцем через катетер под контролем рентгенотелевидения. Применяют масляные или водораство­римые рентгеноконтрастные препараты. Затем производят рентгенографию в разных проекциях, меняя положение боль­ного, или КТ, В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища, уста­навливают его сообщение с плевральной полостью и бронхи­альным деревом. В случае проникновения контрастного препарата в бронхиальное дерево получается

ретроградная фис­тулоброихография. После окончания исследования пре­парат через катетер по воз­можности отсасывают, а больному предлагают хорошо откашляться.

Ультразвуковые методы, в частности ультразвуковое ска­нирование, отличаются безо­пасностью, возможностью проведения многократных ис­следований, высокой разре­шающей способностью.

Во фтизиатрической прак­тике ультразвуковые методы полезны для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышеч­ных, паховых). С помощью ультразвука можно определить на­личие жидкости в плевральной полости, так как при ее нали­чии между париетальной плеврой и легким отмечается гипо-эхогенная зона. Ультразвуковой контроль позволяет выбрать точку для пункции полости плевры. После пневмонэктомии динамическое определение уровня жидкости в плевральной полости часто может заменить рентгенологическое исследо­вание.

Важное и часто решающее значение ультразвуковая диаг­ностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подоз­рением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она не­обходима также для контроля за динамикой процесса при ле­чении фтизиоуролоптческих и фтизиогинекологических больных.

Радионуклидные (радиоизотопные) методы имеют ведущее значение для регионарной оценки вентиляции и кровотока в легких. Они основаны на ингаляционном или чаше внутри­венном введении радиофармацевтических препаратов, мечен­ных гамма-излучающими радионуклидами. Это ксенон-воз­душная смесь (¹³³Хе), макроагрегат альбумина (^I31I или ^99mTc), индия цитрат (^133mIn), микросферы альбумина (^99mТс или ^133mIn) и др. Регистрацию распределения введенного препарата производят с помощью сцинтилляционной гаммакамеры с компьютером. При этом возможна как статическая, так и динамическая сцинтиграфия в передней, задней и боко­вых проекциях. Все параметры обычно определяют в процен­тах соответственно делению легочных полей на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны. Однако математическое моделиро­вание позволяет оценивать вентиляцию и кровоток в легких также  в  абсолютных  вели­чинах.

Исследование регионар­ных функций легких радионуклидными методами необ­ходимо проводить до рентгеноконтрастных исследова­ний. Получаемая информация позволяет судить не только о вентиляции и кровотоке, но также о локализации, распро­страненности и тяжести изме­нений в легких.

Новые перспективы в ис­следованиях легочной венти­ляции и кровообращения открывает МРТ. В настоящее время этот метод начинают использовать для оценки вен­тиляции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.

Позитропная эмиссионная томография (ПЭТ) получает рас­пространение в дифференциальной диагностике внутрилегочных образований, В основе ПЭТ лежит оценка клеточного ме­таболизма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (¹⁸F -флюородеоксиглюкоза), который чувст­вителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клет­ках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диамет­ром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с КТ и создании совмещенных изображений.