Туберкулёз — одно из наиболее древних и распространённых заболеваний. Изменения  туберкулёзного  характера  были  обнаружены  при  раскопках в костных останках людей каменного века  и  мумий  Египта.  Врачи  древних веков  выделяли  определенный  симптомокомплекс  этого  заболевания. Он характеризовался наличием сильного кашля с  выделением  мокроты,  частым кровохарканьем и лихорадкой. Быстрое прогрессирование процесса приводило к  истощению  больного,  отсюда  и появилось название «чахотка» от слова «чахнуть» и «фтиза»,  что означает в переводе  с  греческого  (phthisis) «истощение», «разрушение». В те времена возникло представление о заразительности туберкулёза и о наследственном предрасположении    к    нему. Для    предупреждения распространения   болезни   в   Персии   проводилась   изоляция больных туберкулёзом наравне с больными проказой,  в Индии запрещались браки  с заболевшими туберкулёзом или с происходящими из семей, в которых имелись такие больные.

Развитие учения о туберкулёзе условно можно разделить на три периода:

1.эмпирический — когда основные знания о туберкулёзе опирались на клинические наблюдения, самые длительные, с глубокой древности до начала 18 века.

2. период клиникоанатомических наблюдений с 18 века до начала 19 века
3. период функционального направления – связано с достижениями физики и микробиологии, открытие Кохом возбудителя туберкулёзе. Этот период делится на  : а. – доантибактериальный( от конца 19века до 40-х годов 20 века); б- антибактериальный период начавшийся с 50 –х годов 20ого века .

Первое описание  болезни,  которую  мы  называем туберкулёзом, можно найти в трудах Гиппократа (460-377 гг.  до нашей эры).  Он указывал, что заболевают этим недугом чаще люди молодого возраста, а предрасполагающим моментом являются неблагоприятные метеорологические факторы.

В трудах  Абу-Али  Ибн-Сины  (Авиценна)  (980-1037) имеется описание клинических признаков  туберкулёза,  подчёркивается  значение  клинических признаков  туберкулёза,  состояния организма для течения болезни и указывается на возможность излечения. Изучение материалов   патологоанатомических   секций   и   накопление клинических  наблюдений  значительно  углубили  познания  о туберкулёзе. Изучение морфологических изменений в различных органах при этой  болезни позволило  лейденскому анатому Сильвиусу де ля Боэ (1614-1672) высказать предположение о связи бугорков,  обнаруживаемых в различных  органах,  с туберкулёзом,  но  Сильвий  отождествлял  бугорки  в  легких изменёнными лимфатическими узлами и не считал их морфологическим субстратом болезни. Подобных  взглядов  придерживался и Ричард Мортон,  написавший в 1689 г. первую монографию о туберкулёзе под названием «Фтизиология,  или трактат о чахотке». Бейль (1774-1816) описал в 1810 г.  характер бугорков  при милиарной форме туберкулёза и признавал их основой болезни. Более подробное   описание патологоанатомических и клинических изменений    при    туберкулёзе было   сделано   французским   учёным Лаэннеком (1781-1826); им же впервые введён термин «туберкулёз». В своем классическом  труде  «Об  аускультации  и  диагностике болезней лёгких и сердца» (1819) он отмечает,  что  наличие бугорков  в  легком  является причиной легочной чахотки и составляет ее анатомическую основу.  Лаэннек считал,   что   существуют   две   анатомические   формы туберкулёза: изолированные бугорки и инфильтраты. Большой вклад во фтизиатрическую науку внесли отечественные ученые. Г. И. Сокольский в труде «Учение о грудных болезнях» (1838) дал описание диссеминированной,  инфильтративной и кавернозной  форм туберкулёза.  В лечении   больных   он   придавал  большое  значение  режиму питания  и благоприятным климатическим условиям. Патоморфологические исследования Н. И. Пирогова значительно расширили познания   о    сущности    туберкулёзного    процесса  и утвердили клинико-анатомическое  направление  в  медицине.  В  1852  г. он описал гигантские клетки в туберкулёзном бугорке. Н. И. Пирогов отразил в своих трудах   клинические  проявления  острого  милиарного туберкулёза,  его тифоидную форму.  Он изучил и описал туберкулёз костей  и суставов.  Он рассматривал   туберкулёз  как  общее  заболевание,  и  с этих  позиций предлагал методику лечения. Опубликованные в 1865 г.  экспериментальные работы Вильмена доказали, что  туберкулёз  является  инфекционным  заболеванием. Опыты   Вильмена заключались  в  следующем:  он  вводил  животным  через дыхательные пути мокроту и кровь больных туберкулёзом людей. В 1882 г.  Кох (1843-1910) выделил бациллы туберкулёза. Отечественные ученые (А. И. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, А. Н. Чистович), а также  большинство зарубежных исследователей также  большинство зарубежных исследователей рассматривали туберкулёзное воспаление как единый процесс,  включающий фазы альтерации, экссудации и пролиферации.

Г. А.  Захарьин (1829-1897) считал возможным как эндогенное,  так  и экзогенное  возникновение  реинфекции,  но  развитие болезни он ставил в связь  с  плохими  санитарно-гигиеническими  условиями,  в которых  жил больной,  с тяжелыми перенесенными заболеваниями, с неправильным образом жизни. С.­П.­Боткин (1832-1899)   придавал   большое   значение социальным факторам в распространении, течении и исходах туберкулёза. А. И.  Абрикосов (1875-1955) считал,  что туберкулёзные бациллы могут находиться в воздухе и  с  пылью  поступать  в  органы дыхания;  большое значение он придавал капельной инфекции. Много труда в развитие учения о туберкулёзе, в организацию и создание государственной  системы  борьбы  с  туберкулёзом вложили А.­А.­Кисель и В.­А.­ Воробьёв.  А.­А.­Кисель считал, туберкулёзное заболевание у детей длительное время ограничивается лимфатическим аппаратом. Исходя из этого представления,  он описал  хроническую  туберкулёзную интоксикацию  как самостоятельную форму туберкулёза у детей. В. А. Воробьёв (1864-1951) начал свою работу по борьбе с туберкулёзом в  начале  ХХ  века.  В  1903  г.  он  был  членом  комиссии по изучению туберкулёза  при  Пироговском  обществе,  а  с  1907  г. возглавил  эту комиссию.  Одной  из главных задач комиссии являлась разработка Устава и организация Всероссийской Лиги по борьбе с  туберкулёзом. Всероссийская Лига   по   борьбе   с   туберкулёзом  представляла  собой общественную организацию,  занимавшуюся  оказанием  помощи  больным туберкулёзом   и санитарно-просветительной  деятельностью. Лига  открывала амбулатории  и небольшие санаторные учреждения для больных туберкулёзом. К профилактическим  мероприятиям  относится  широкое распространение среди  населения  физкультуры,  проведение оздоровительных  мероприятий среди  детей  младших  возрастов  и  школьников,  создание рациональных условий  труда  для  взрослых  и  организация  отдыха.

 

Во второй половине 80-х годов XX столетия создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день канет в Лету и армии борцов с чахоткой придётся искать новую профессию. Именно тогда многие сменили вывеску «кафедра туберкулёза» на «фтизиопульмонология». Однако с начала 90-х годов в России, да и во многих уголках мира, туберкулёз вновь стал проблемой. Туберкулёз преобразился и отбросил нас в прошлый век по многим своим проявлениям. Обширные и скоротечные процессы в лёгких, а также поражения костей, мочеполовой и нервной систем, глаз, лимфатических узлов, нервной системы стали встречаться всё чаще. Врачу любого профиля следует помнить, что туберкулёз не поражает только волосы и ногти. Нынешний поворот событий и побудил нас обратиться к коллегам с беседами о туберкулёзе.

Заболевание это известно с глубокой древности. Классические описания лёгочного туберкулёза были сделаны такими античными авторами, как Аретэй Каппадокийский, Гиппократ и др. Абу Али Ибн Сина перечислил основные клинические проявления туберкулёза — кашель, мокроту, кровохарканье, истощение, — но считал его наследственным заболеванием. Первым прямо указал на инфекционную природу туберкулёза Джироламо Фракасторо, а Сильвий отметил связь лёгочных бугорков с лёгочной чахоткой. Многообразие клинических проявлений туберкулёза обусловило большое количество ошибочных представлений; Р. Лаэннэк относил лёгочные бугорки к злокачественным новообразованиям, а великий Рудольф фон Вирхов не связывал казеозный некроз с туберкулёзным процессом. Рост городов, скученность населения и низкая санитарная культура привели к тому, что в XVIII — XIX веках туберкулёз собирал обильную жатву среди разных слоев населения: достаточно вспомнить Ф.М.Достоевского, Ф.Шопена, В.Г.Белинского, А. П. Чехова, А.М. Горького и др.; более того, чахоточный вид даже вошёл в моду, и дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали экстракт белладонны в глаза для лихорадочного блеска. Отечественному хирургу Н.И. Пирогову принадлежит сделанное в 1852 г. описание гигантских клеток, содержащихся в туберкулёзном бугорке. Инфекционная природа заболевания была впервые доказана Вильменом (1865). Следующий важнейший этап изучения туберкулёза и совершенствования мер борьбы с ним — доклад «Этиология туберкулёза», сделанный немецким бактериологом Робертом Кохом на заседании Берлинского физиологического общества 24 марта 1882 г. и позволивший всему миру узнать о возбудителе этого заболевания. В 1982 г. (в 100-летнюю годовщину этого открытия) ВОЗ и Международный Союз борьбы с туберкулёзом и заболеваниями лёгких (IUATLD) спонсировали проведение первого Всемирного дня борьбы с туберкулёзом (World ТВ Day) для привлечения внимания общественности к этому заболеванию. В 1998 г. этот день отмечали уже как официальное событие в рамках ООН.

В 1890г. Р. Кох сообщил миру, что создал «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур», с помощью которой предложил лечить туберкулёз. Это был туберкулин, введение которого приводило к прогрессированию заболевания и даже гибели многих больных; сейчас этот препарат применяют в диагностических целях. Открытие В.К. Рентгеном в 1895 г. Х-лучей дало возможность объективной диагностики туберкулёза внутренних органов и костей. Первая постоянная комиссия по изучению туберкулёза в России была создана в 1900 г. на VII Пироговском съезде врачей в Казани.

В 1907 г. детский врач Чезенатико Клеменс фон Пирке предложил использовать туберкулин Коха (АТК) для проведения накожной пробы с целью выявления инфицирования человека микобактерией туберкулёза. И только в 1911 г. открытие Кохом микобактерии туберкулёза получило мировое признание и было отмечено Нобелевской премией. В 1919 г. французы Альберт Кальметт и Камилль Герен, сделав 230 пересевов микобактерии бычьего типа, вывели ослабленный штамм, названный впоследствии вакциной БЦЖ (от BCQ — bacillus Calmette-Guerin). Первую прививку БЦЖ новорождённому произвели в 1921 г.

Туберкулёз, как социальное бедствие, требовал хорошей организации борьбы с ним и участия общественности. Первый противотуберкулёзный диспансер, открытый в 1887 г. в Шотландии (Эдинбург), стал местом оказания как медицинской, так и социальной помощи больным. В Москве первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулёзом была открыта в 1909 г. В 1911 г. в России по предложению А.А. Владимирова был проведён первый день борьбы с туберкулёзом, или День Белой Ромашки. Тогда только в Москве для нужд больных туберкулёзом было собрано более 150 000 рублей. С тех пор белая ромашка стала символом российской фтизиатрии. И ныне система диспансеров — основа противотуберкулёзной службы в Российской Федерации, а в Казани Фонд Белой Ромашки возрождён в 1998 г.

Международный символ фтизиатрии — крест, изображённый на обложках ведущих журналов по лёгочной патологии. Туберкулёз лечили при монастырях, здесь неимущим больным могли обеспечить уход. Лечение.туберкулёза начинали с хорошего питания, отдыха «на водах» и в горных санаториях. Более радикальные методы стали применять позже, В 1882 г. итальянец Форланини предложил вводить воздух в плевральную полость больных туберкулёзом — накладывать пневмоторакс. В Рос сии пневмоторакс был внедрён А.Н. Рубелем в 1910г. Переломным моментом в борьбе с туберкулёзом стало открытие в 1944 г. стрептомицина американским бактериологом Селманом Ваксманом, за что в 1952 в 1944 г он был удостоен Нобелевской премии. Но не все препараты так скоро находили применение в практике. Изониазид — ведущий противотуберкулёзный препарат — был синтезирован в 1912 г., но понадобилось 40 лет, чтобы установить его эффективность при лечении туберкулёза, С появлением противотуберкулёзных антибиотиков и химиопрепаратов возникла реальная возможность контроля над этим заболеванием.

Итак, что такое туберкулёз?

Туберкулёз (tuberculosis) — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobaclerium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулём в различных органах и тканях (в лёгких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), а также полиморфной клинической картиной. Название болезни происходит от латинского слова tuberculum — бугорок. Старые названия этого заболевания — бугорчатка и чахотка. От термина чахотка произошло и название науки о туберкулёзе — фтизиатрии, именуемой иногда фтизиологией (если чахотка образована от русского глагола чахнуть, то фтизиатрия от греческого phtisis — истощение). Наряду с инфекционной природой, туберкулёз имеет социально-экономические предпосылки к распространению. Вспышки туберкулёза характерны для войн и эпох перемен. Известно, что во время Первой мировой войны в Европе смертность от туберкулёза была выше смертности от ранений. В развитых странах туберкулёзом страдают преимущественно иммигранты и низшие социальные слои населения.

«Белая ромашка» — символ борьбы с туберкулезом. В апреле 1911 года в России впервые на пожертвования в размере 150 тыс. рублей началась борьба с туберкулезом.

В развитии фтизиатрии выделяют этапы: 1-й этап — развитие фтизиатрии до открытия возбудителя туберкулеза, то есть до 1882 года. 2-й этап — после открытия микобактерии туберкулеза Робертом Кохом.

Аргументы Р. Коха (триада Коха):

1. При любой форме туберкулеза выявляется один и тот же возбудитель — бацилла Коха.
2. Возбудитель, введенный в организм лабораторного животного, вызывает туберкулез.
3. Ни при каком другом заболевании такой возбудитель не выделяется.

Лейб-медик императора Наполеона Лаэннек одним из первых обратил внимание на морфологическую схожесть строения туберкулезного очага — так называемый туберкулезный бугорок.

С начала XIX века и сейчас одним из методов диагностики туберкулеза является аускультация, определение полей Кренига, высоты стояния верхушек легких.

Рентген позволил увидеть патологический процесс своими глазами.

В наше время одним из самых точных методов диагностики является компьютерная томография. Эдуард Александрович Нечаев, наш министр здравоохранения, пообещал выделить средства на покупку компьютерного томографа, а также магнито — резонансного томографа для нашего института (по словам лектора); но, к сожалению, деньги у мэра, а он их нашему институту не даст…

Другой метод диагностики — проба Пирке — туберкулиновая проба.

В России борьба с туберкулезом велась и раньше (в XVI — II — ХIХ вв) на пожертвования меценатов.

В начале нашего века от туберкулеза погибало 80 человек в сутки.

После победы Великой Октябрьской Социалистической Революции в России начали создаваться противотуберкулезные диспансеры. Борцы с туберкулезом: Воробьев, Краснобаев, Рябухин. В наши дни — академик АМН России Хоменко.

В Санкт — Петербурге имеются 4 кафедры туберкулеза и Институт Фтизиатрии.

Кафедра легочного туберкулеза СИГМУ им. ак. Павлова была организована в 1941 году, в сентябре. Ее возглавил Абрам Яковлевич Цыгелин.

С 1975 по 1992 год кафедру возглавляла Зоя Ивановна Костина.

С 1992 года и по сей день ее глава — Николай Андреевич Браженко.

На кафедре имеются 3 доцента.

СНО возглавляет доц. Ивановский.

Направления кафедры:

1. Саркоидоз.
2. Иммунодиагностика туберкулеза.
3. Профилактика туберкулеза.

Знаменитый русский хирург прошлого века Пирогов сказал: «Отделить учебное от научного нельзя»

В 1882 году Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза. Оболочка микобактерии туберкулеза состоит из липидов на 25%. 0 заразности туберкулеза знали давно.

Раньше туберкулез называли чахоткой. Наиболее чувствительные к туберкулезу животные — морские свинки. Морской военврач Вильмен обрабатывал подстилки морских свинок мокротой изможденных чахоткой моряков, и таким образом изучал заболевание на животных.

Конгейм вводил в переднюю камеру глаза кролика мокроту больного туберкулезом и через 3 недели получал туберкулезные бугорки в глазу.

Этиология туберкулеза

Возбудитель туберкулёза — микобактерия туберкулеза. Возбудитель туберкулёза относится  к  обширной  группе  микобактерий. Существуют  различные  названия  возбудителя туберкулёза: бациллы Коха, палочки Коха, микобактерии туберкулёза. Имеются микобактерии туберкулёза человеческого  типа (typus humanus),  бычьего (typus bovinus), птичьего (typus avium).  Человек восприимчив преимущественно к первым двум  типам микобактерий туберкулёза. Отличительным свойством   микобактерий   туберкулёза является    их кислотоустойчивость:   они  стойко  сохраняют  окраску  при воздействии кислот, щёлочей, спирта. Возбудитель туберкулёза  имеет форму палочки длиной от 1,5 до 6 мкм и толщиной 0,2-0,5 мкм. Микобактерии туберкулёза изогнуты по длине, иногда дугообразны,  утолщены  на  одном  или  обоих  концах.  В патологическом материале они расположены иногда  параллельно  друг другу,  иногда  под углом   или   кучками   и   скоплениями   различной  формы. Размножение микобактерий туберкулёза  происходит  поперечным делением,  ветвлением, почкованием.  Появляющиеся  зерна  образуют  ядро  новой клетки.  В  их строении различают три поверхностных слоя:  первый, хорошо  очерченный, способствующий  сохранению  формы  бактериальной клетки; второй узкий и третий слизистый.

Химический состав микобактерии туберкулеза:

1. Липиды — 20 — 40%. Липиды обеспечивают кислото и спиртоустойчивость микобактерий.
2. Полисахариды — 1 — 2%. Полисахариды принимают участие в реакции фагоцитоза в очаге поражения.
3. Туберкулопротеины — до 50% — обусловливают антигенную активность.

ПЧЗТ — повышенная чувствительность замедленного типа. За ПЧЗТ отвечают липиды и полисахариды микобактерии туберкулёза.

В легочной ткани она располагается внутри и внеклеточно. Свежие эластические волокна в легочной ткани определяют ее деструкций. Как мы помним из курса микробиологии, определить микобактерии туберкулеза можно окраской по Цилю — Нильсону, также очень продуктивен люминесцентный метод.

L — формы микобактерий менее вирулентны, но имеют очень большое значение при снижении реактивности организма.

В 60% при саркоидозе, по данным академика Хоменко, определяются Л — формы микобактерий туберкулеза.

 

Вирулентность является    степенью    патогенности. Вирулентность обуславливается  как  физико-химическими свойствами микобактерий,  так и состоянием макроорганизма в момент воздействия на него микобактерий. Для микобактерий   туберкулёза   характерна   большая устойчивость   их  к воздействию различных физических и химических агентов.  В жидкой мокроте микобактерии  туберкулёза  остаются  жизнеспособными  и вирулентными  в течение 5-6 месяцев.  Даже в высохшем состоянии на различных  предметах, белье,  книгах  и  т.­д.  микобактерии  в  течение  ряда месяцев  могут сохранить  свои  свойства  и,  попадая  затем  в благоприятные  условия существования,  способны  проявить  патогенную активность. Микобактерии туберкулёза   реагируют   на   изменения   условий  существования и соответственно   «перестраиваются»,   изменяются  в  своих качествах  и свойствах.  Изменчивость  микобактерий  может  проявляться в  следующих формах:

а) морфологическая    изменчивость    (колбообразные,   дифтероидные, ветвистые);

б) тинкториальная  изменчивость  —  изменения по отношению к красящим веществам;

в) культурная изменчивость — изменение морфологии и цвета культур при росте на искусственных питательных средах;

г) биологическая  изменчивость  —  изменение  степени вирулентности в сторону повышения или,  наоборот,  понижения ее, вплоть до полной утраты вирулентности.  Различные формы изменчивости, трансформации, преследуют определенную цель — выживание микобактерий при неблагоприятных условиях, сохранение живучести или, как говорят, «персистирование». Особенно много внимания   уделяли   исследователи   таким   проявлениям изменчивости микобактерий туберкулёза как зернистые формы их, фильтрующиеся формы, а в последние годы — лекарственно устойчивые и L-формы.

Типы микобактерий туберкулёза (наиболее опасны 1, 2, и 3 типы) :

1. Человеческий.
2. Бычий.
3. Птичий.
4. Мышиный.
5. Хладнокровных.

Существует 3 звена сложной эпидемиологической цепи:

1. Источник (больной человек, больные животные)
2. Пути передачи:
3. Восприимчивый коллектив.

По статистике каждое сотое яйцо заражено туберкулезом, который поражает людей.

Пути передачи:

1. Аэрозольный, то есть воздушно — капельный путь, воздушно — пылевой.
2. Контактный.
3. Алиментарный.
4. Внутриутробный.

Микобактерия туберкулёза весьма чувствительна к хлорсодержащим препаратам, к высушиванию прямыми солнечными лучами.

Статистические показатели туберкулёза:

1. Инфицированность (туберкулинодиагноз).
2. Процент рентгено — положительных результатов.
3. Заболеваемость.

Инфицированность — это частота лиц, положительных к туберкулину, за исключением поствакционной аллергии. Процент по Санкт — Петербургу 9,5 %.

Процент лиц рентгеноположительных учитывается исходя из рентгенологических обследований. Заболеваемость — это число лиц, заболевших туберкулёзом на 100 тыс. человек населения. Болезненность — Это число лиц, состоящих на учете, заболевших сейчас или ранее, на 100 тыс. населения. Пораженность — величина, учитываемая при сплошном обследовании. Смертность — число умерших. Летальность — число умерших от общего числа больных туберкулёзом.

Пути выявления туберкулёза: 40,9% — при помощи флюорографии. 50,6% — обращение к врачу.

Очень часто недовыявляют туберкулёз в терапевтических отделениях.

Группы риска: перенесшие туберкулёз в прошлом; контактные; рентгеноположительные лица.

Патоморфоз туберкулёза

1. Истинный.

а) естественный (экзо и эндогенные факторы);

б) индуцированный (лечебные и профилактические мероприятия);

2. Ложный.

а) новая трактовка;

б) недостаточная диагностика.

Аспекты патоморфоза

— эпидемиологический;

— клинический;

— морфологический.

При хорошем лечении может наступить выздоровление легочной ткани. Основная задача — совершенствовать лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         На основании вышеизложенного можно придти к заключению, исторические сведения о туберкулезе дают возможность изучить этапы развития фтизиатрии и постепенное накопление знаний. Это в свою очередь обогащает знания студентов, дает возможность изучить работы великих ученых в области фтизиатрии. 

ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

1. Мультимедийная презентация лекции №1
2. Демонстрация больных 

ВОПРОСЫ К АУДИТОРИИ: 

1. Какие ученые внесли свой вклад в развитие фтизиатрии на разных этапах истории.
2. На основании каких данных было доказано наличие МБТ в организме в доисторический период.
3. Кто и как предложил впервые классифицировать туберкулезный процесс.
4. Авиценна. – значение его работ в развитии туберкулеза.
5. Вклад ученых России в развитие научных знаний о туберкулезе.
6. Когда в Узбекистане был впервые организован НИИ туберкулеза.
7. Какие противотуберкулезные мероприятия были организованы и проводились в Узбекистане.
8. Вклад ученых Узбекистана в развитие научных представлений и в организацию практической противотуберкулезной деятельности.

  ЛИТЕРАТУРА 

1. Хоменко А.Г. – Туберкулез органов дыхания., М. 1981
2. Шебанов Ф.Е. – Туберкулез. М., 1976
3. Авербах М.М. – Туберкулез легких. М., 1969
4. Перельман М.И. – Туберкулез. М., 1990
5. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания. М., 1976
6. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1948.