Ўчоқли туберкулез

 

Ўчоқли ва яллиғланган сил иккиламчи силнинг эрта шакли хисобланади. Улар УАШ учун катта ахамиятга эга, чунки УАШ амалиётида кўп учровчи ўпка, нафас йўллари ва бошқа касалликлар нифоби остида кечади. УАШ га силнинг бу шакли диагностикаси ва дифференциал диагностикаси маслаларини хал қилишга тўғри келади. Ўз вақтида аниқланмаганда силнинг бу шакллари эпидемиолгик хавфли бўлган сурункали деструктив шаклларига ўтиб кетади.

Бинобарин, УАШ нинг етарсиз фтизиатрик огохлиги, силнинг диагностикаси ва дифференциал диагностикасини билмаслиги маълум даражада Ўзбекистонда эпидемиологик вазиятни белгилайди.

Ўчоқли сил – иккиламчи силнинг кичик шакли бўлиб, ўпкада чегараланган, аксарият продуктив ўчоқлар хосил бўлиши, клиникасини суст кечиши билан характерланади.

Сил инфекцияси стабиллашган ва флюорографик оммавий қўлланилган даврида ўчоғли сил биринчи марта аниқланган силнинг 50-60 %, баъзи жойларда 70%, сил билан касаллар контингентининг 60-70%ини ташкил қилар эди. Сил бўйича эпидемиологик ахволнинг ёмонлашуви биринчи бор аниқланган беморлар орасида ўчоғли сил улушининг инфильтратив ва деструктив сил улуши шакллари кучайиши хисобига камайишига сабаб бўлди (18%  1998й.).

 

Ўчоғли сил патогенези ва патологик анатомияси.

Сил патогенези ва морфологияси хақидаги тушунчалар ривожланишида В.И.Абрикосов, А.Н.Пубель, Б.И.Хмельницкий, М.Т.Иванова ларнинг ишлари ахамият касб этди. Ўчоғли сил ривожланишида эндоген реинфекция ва экзоген суперинфекция ахамиятга эга, эпидемиологик вазият ёмонлашуви даврида охиргисининг ахамияти ошади.

Нисбатан организм иммунобиологик қаршилиги сақланган холда вирулент, бироқ кам миқдордаги сил инфекцияси билан зарарланиш ўчоғли сил билан касаланишнинг асосий шартидир.

Ўчоғли сил ривожланиш механизми турличадир:

1.Экзоген суперинфекцияда СМБ бронхларнинг охирги тармоқларида ўтириб қолади ва у ерда казеоз ўзгернишли эндо- ва панбронхитга сабаб бўлади, казеоз массалар алвеола тўқимасига ёриб чиқади ва майда бронхлар атрофида перифокал яллиғланишли казеоз пневмония ўчоғлари пайдо бўлади. Бу усулда пайдо бўлган ўчоғлар одатда ўпкачўққиларида ва сал пастроқда жойлашади ва Абрикосов ўчоғлари деб аталади, чунки биринчи марта Абрикосов томонидан тасвирланган, у бу билан иккиламчи силнинг экзоген назариясини асослаб берган.

2.Бирламчи сил инфекцияси даврида ўпка чўққиларида тарқалиш ўчоғлари пайдо бўлади, улар аста-секин фиброз қобиққа ўралади, тўлиқ петрификацияланади, бу Симон ўчоғлари дейилади. Юқоридаги ўчоғларда СМБ сақланиб туради. Маълум шароит туғилганда бу шакллар СМБнинг бактериал шаклига қайта айланади хамда эски ўчоғларнинг авжланишига ва ўчоғли сил ривожланишига сабаб бўлиши мумкин.

3.Аниқланмаган ёки нотўлиқ даволанган кўкрак ичи лимфа тугунлари силида лимфа тугунларда фаол сил жараёни сақланиб турган бўлса, СМБ гемотоген ёки лимфоген йўл билан ўпкага тушади. Бунда гемотоген тарқалиш ўпка чўққиларида, лимфобронхоген тарқалиш асосан ўрта ва пастки бўлакларда ўчоғлар пайдо бўлишига олиб келади. Кўкрак ичи лимфа тугунлари йирик бронхлар сили билан асоратланган бўлса бундай ўчоғлар кўп вужудгп келади.

4.Ўз вақтида аниқланмаган, яширин кечувчи, прогрессив ўпкадан ташқари сил ўчоғларидан СМБнинг гемотоген ўпкага келиши хам учрайди.

Кўрсатиб ўтилган механизмлар ўчоғли силнинг эволютив шакллари пайдо бўлишига сабаб бўлади.

5.Ўчоғли сил бошқа ўпка сили шаклларининг оқибати бўлиши мумкин. Инфильтратив, кавернали, тарқоқ ўпка сили шаклларининг орқага қайтишидан капсулага уралган, нотўлиқ ёки тўлиқ зичлашган ёки охакланган ўчоғлар пайдо бўлади.

Ўчоғли сил морфологик жихатдан ўлчами 1см бўлган, 1-2 сегментларда, баъзан 4 сегментда жойлашган майда ўчоғли ва фиброз ўчоғли хосилалар билан характерланади. Юмшоқ ўчоғли жараёнлар бир, баъзан 2 сегмент сохасида жойлашган перифокал яллиғланиш унчалик ифодаланмаган казеоз марказлар кўриниршида намоён бўлади.

Фиброз ўчоғли жараёнлар капсулага ўралган, охакланган ёкиқисман фиброзланган казеоз ўчоғлардан иборат. Ўчоғлар капсуласини етарли даражадаги бириктирувчи тўқима ташкил қилади. Улар атрофидаги тўқимада фиброателектазлар аниқланади. Ўчоғлар яқинидаги томирлар ва бронхларда кўплаб склеротик ўзгаришлар вужудга келади, диффуз ва қопсимон бронхоэктазлар шаклланиши мумкин, микроциркулятор ўзакда облитерациялар, васкулитлар содир бўлади.

Эски ўчоғлар фаолланганда бириктирувчи тўқима капсуласида фиброид ёки мукоид бўкиш, плазморрагия ва экссудация, экссудатив-инфильтратив ёки пролифератив тўқима реакцияси; казеознинг эришива ўчоғдаги охакнинг сўрила бошлаши; ўчоқ ташқарисидаги специфик ва носпецифик лимфангитлар; специфик яллиғланишнинг томирларга, бронхларга ва ўпка паренхимасига ўтиши содир бўлади.

Ўчоғли сил клиник манзарасини жараёнинг тарқалганлиги, ўчоғлардаги яллиғланиш фазаси ва характери белгилайди. Ўчоғли сил симптомсиз, аста-секин ривожланиб борадиган кам симптомли, баъзи шароитларда ўткир кечиши мумкин.

Продуктив характердаги парчаланишсиз чегараланган ўчоғли ўзгаришлар узоқ вақт бемор учун сезиларсиз кечиши мумкин ва флюорографик ёки рентгенологик текширувда тасодифан аниқланади, баъзан касаллик бошлангандан сўнг бир неча йиллар ўтиб кетгач аниқланади.

Асосида юмшоқ ўчоғлар ётган эволютив ўчоғли сил шакллари ўзларини захарланиш симптомлари билан намоён қиладилар: 10-12 кун давомида харорати субфебрил даражада баланд бўлиши, вегето-томир дистонияси, кўп терлаш, баъзан тахикардия, иштаха камайиши, чарчоқ, иш қобилиятини сусайиши.

Бу беморларда бронх-ўпка касалликлари белгилари мавжуд эмас ёки кучсиз ифодаланган: йўтал, бир оз қуруқ йўтал. Айрим холларда кам миқдорда балғам ажралиши, онда-сонда ўчоғлар парчаланиши сабали қон туфлаш содир бўлади.

Астс-секин келаётган тпшқи омиллар (совуқ қотиш, гиперинсоляция, жарохатланиш ва б.) сабабли ўчоғли сил жадал тус олади ва интоксикация белгилари кучаяди, харорат фебрил даражада анча муқим бўлади. Жараён ўткир кечаётганлиги хақида таасурот туғилади. Бундай холат учун одатий бўлган парчаланиш кам балғамлм йўталга, қон туфлашга сабаб бўлади, айрим холларда жараёнга плевранинг тортилиши сабабли доимий бўлмаган оғриқларни келтириб чиқаради.

Ўчоғли сил учун авжланиш ва сўниш фазалари алмашиниб турувчи тўлқинсимон кечиш хос, шунинг учун жараён қайталанувчи респиратор касаллик – бронхитни эслатади.

Объектив текширишда беморнинг ташқи кўриниши ўзгармаган, кўкрак қафаси одатий шаклда, нафас актида фаол қатнашади. Перкуссияда ўпка товуши аниқланади, аускультацияда везикуляр нафас, фақат парчаланиш ўчоғлар проекциясида нафас олиш чўққисида бир неча кун сақланиб турувчи майда пуфакчали нам хириллашлар эшитилиши мумкин.

Ўчоғли силни аниқлашнинг асосий усули рентген текширувидир. Юмшоқ ўчоғли сил кам интенсив, полиморф, чегаралари ноаниқ ўчоғли соялар шаклида кўринади. Айрим холларда атрофдаги тўқима шаффофлиги яллиғланиш хисобига камайган, жараённинг ўпка илдизи билан боғлиқлиги хам аниқланади. Ўчоғда парчаланиш бўлганда ёруғланиш аниқланади. Бу холда ўчоғли силни рентгенологик жихатдан ўчоғли пневмониядан фарқлаш лозим. Балғамни СМБга камида 3 марта текшириш, бронхлар ювиндиси ва суртмасини текширишда бактерия ажралишини кам тасдиқлайди(3%). Ўчоғли сил диагностикасида туберкулинга сезгирликни аниқлаш катта ахамиятга эга. Манту синамасига жавоб асосан нормергик, гиперергик жавоб камдан кам холларда аниқланади. Туберкулинга сезгирлик кучсиз бўлганда агар фаол силнинг бошқа белгилари бўлмаса, Кох синамаси қўйилади. Периферик қон тахлилининг ахамияти кам, одатда ЭЧТ бир оз кўтарилган ёки кам холларда лейкоцитар формуланинг бир оз чапга силжигани аниқланади.

Фиброз ўчоғли силда захарланиш, бронхологик ва бошқа фаол сил белгилари аниқланмайди. Ташхис рентген аниқланадиган ўпканинг юқори бўлакларида майда интенсив, контурлари аниқ, нотўғри шаклдаги ўчоғли соялар ва Кох синамаси асосида қўйилади. Буни ўчоғли пневмосклероз ва ўпка марказий ракининг дастлабки давридаги ўчоғли ателектазлардан фарқлаш керак.

Мураккаб диагностик холатларда ва марказий ракдан фарқлашда бронхоскопиянинг ахамияти катта. Силда бронхоскопияда сил эндобронхити манзараси аниқланади.

Ўчоғли сил асоратлари кам учрайди. Асосан қон туфлаш ва плеврит учрайди. Ўчоғли сил оқибатлари одатда ижобий: чегараланган фиброз хосил килиб сўрилиб кетиш, ўчоғлар зичлашиши ва охакланиши кузатилиши мумкин. Бироқ вақтида аниқланмаганда ва нотўғри даволанганда жараённинг оқибати инфильтратив сил, кавернали сил, туберкуломага айланиши мумкин. Баъзан узоқ вақт жадаллашиб борган ўчоғли сил фиброз-кавернали сил билан якунланиши мумкин. 

 

Инфильтратив туберкулез

 

Инфильтратив туберкулез –  ўпкада атрофида яққол ифодаланган перифокал яллиғланиш бўлган казеоз фокуслар бўлиши ва ўткир динамик кечиши билан характерланади.

Инфильтратлар хақидаги таълимотнинг ривожланиши клиник амалиётга рентгенология кириб келиши билан боғлиқ.

Бу таълимот асосчиларидан бири Ассмандир (1924). Биринчилар қаторида юмалоқ ифильтратни тасвирлаб берган, бу инфильтрат унинг фикрича экзоген суперинфекция натижасидир. Кейинроқ шу каби инфильтратларни Rede Ker хам тасвирлаб, уларни эндоген инфекция билан боғлиқ деб айтди, бунга инфильтратлар сохасида эски сил ўчоғлари аниқланиши бўлган.

ХХ асрнинг 30-йилларида Б.М.Хмельницкий, Ассман типида инфильтратлар мавжуд беморлар балғамида нафақат СМБ, балки холестерин кристаллари, охак, охакланган эластик толаларни ( Эрлих турткичи) аниқлади, бу эски ўчоғлар парчаланишидан гувохлик берарди.

Хозирда инфильтратив сил ривожланишига хам экзоген, юқори вирулентликдаги массив сил инфекцияси, организм иммунобиологик қаршилигининг сусайиши, сил инфекциясига бутун организмнинг ва ўпка тўқимасининг гиперсенсибилизацияси сабаб бўлади, натижада ўпкада гиперергик яллиғланиш содир бўлади.

Инфильтратив сил ривожланишининг бир неча механизмлари ажратилади:

-ўз вақтида аниқланмаган ўчоғли силнинг жадаллашуви, ўчоғлар жадаллашуви ва қўшилиб кетиши билан;

-эски сил ўчоғларидаги СМБ шакллари фаоллашуви, экзербацияси ва атрофида кенг инфильтратив соханинг пайдо бўлиши;

-СМБнинг кўкрак ичи лимфа тугунлари ва экстраторакал ўчоғлардан лимфо-, гематоген  тарқалиши, уларнинг интакт ўпкада жойлашиб олиши ва гиперергик яллиғланиш ривожланиши.

Инфильтратив сил морфологик жихатдан казеоз фокус ва унинг атрофидаги кенг перифокал яллиғланишдан иборат. Инфильтрат ривожланган сари казеоз фокус хам кенгайиб боради. Жараён чуқурлашиб борса, казеоз суюлади, эрийди ва бронхларга ёриб чиқади, бу ўткир каверна хосил бўлишига сабаб бўлади. Казеоз фокуслар жадал катталашиб бутун бўлакни эгаллаши мумкин. Специфик яллиғланиш билан бирга носпецифик яллиғланиш сохалари хам бўлади.

Жараён тўхтовсиз ривожланиб борса ациноз, лобуляр ўчоғлар бирлашиб лобар ёки тотал казеоз пневмония хосил қилиши мумкин. Казеоз пневмония жараёни жуда катта бўлиб, тезда упка тўқимасининг …..бутунлай сузмасимон кўринишда ириб кетади.

Ўпкадаги казеоз-некротик ўчоғлар тарқалганлиги ва характерига боғлиқ холда инфильтратив силнинг қуйидаги клиник-рентгенологик турлари фарқланади:

-лобуляр (бронхолобуляр) инфильтрат;

-Ассман юмалоқ инфильтрати;

-булутсимон инфильтрат;

-перициссурит;

-лобит;

-казеоз пневмония.

Бронхолобуляр кўринишдаги инфильтратив силда диаметри 1,5\2 см бир хил кўринишдаги соя ёки бир қанча сил ўчоғларининг бир\бирига қўшилиб кетиши натижасида пайдо бўлган ……шаклдаги соя кўринади.

Диаметри 2 см, интенсивлиги кам ёки ўртача , аммо аниқ кўриниб турадиган фокус пайдо бўладиган яллиғланишга Ассман яллиғланиши дейилади. Фокуснинг четлари ноаниқ бўлиб, унинг пастки қисмидан ўпка илдизи томон чизиқсимон йўл сояси аниқланади.

Аниқ шаклга эга бўлмаган, ўпканинг 1\2 бўғинини қамраб олган, атроф чегараси аниқ бўлмаган соялар булутсимон соя деб аталади.

Яллиғланиш ўпка бўлаклари оралиғига яқин бўғинларда жойлашса, бундай яллиғланиш перициссурит дейилади. Рентгенологик соя учбурчак шаклида бўлиб, унинг асоси ўпка илдизи томонида бўлади.

Клиник кечиши характери ва хусусиятлари хамда жараён хажмига кўра барча турдаги инфильтратларни гурухлаш мумкин:

-чегараланган инфильтратлар: юмалоқ, лобуляр, булутсимон;

-кенг тарқалган инфильтратлар: лобит, перициссурит, казеоз пневмония;

Чегараланган инфильтратлар асосан кам симптомли ёки симптомсиз кечади, баъзан ўткир кечиши хам мумкин. Чегараланган инфильтратларнинг асосий симптомокомплекси кам ёки ўртача ифодаланган интоксикация бўлиб, унинг аста-секин ёки шу ривожланувчи фонида кўпинча тонгги кучсиз йўтал паёдо бўлади. Кейинчалик шиллиқ ёки шиллиқ-йирингли болғам ажралади. Қон туфлаш ва жараён плеврага тарқалганда оғриқлар (кам холларда) кузатилиши мумкин. Объектив текширувда беморнинг умумий ахволи қониқарли. Захарланиш билан боғлиқ умумий холсизлик, мехнат қобилиятини пасайиши, рангпарлик, бир оз вазн етишмовчилиги, гиподинамия, кечаси доимий бўлмаган иситма билан кузатилиши мумкин.

Ўпканинг шикастланган сохалари устида перкутор товуш қисқа (инфильтрат 4 см дан ортиқ бўлса), аускультацияда нафас сустлиги аниқланади, парчаланиш содир бўлаётганда кўпинча нафас олиш чўққисида майда пуфакчали жарангсиз нам хириллашлар эшитилади.

Бу холатларда касаллик клиникаси нафас йўллари ўткир вирусли инфекцияларини, ўчоғли пневмония, ноаниқ сабабли захарланиш, вегетоневроз, кардиотонзиляр синдромларни эслатади.

Чегараланган инфильтратлар юқори ёки нормергик туберкулинга сезгирлик реакциясини беради, периферик қондаги кучли ифодаланмаган ўзгаришлар билан характерланади.

Балғамда СМБ асосан экиш усули билан аниқланади, бу инфильтратдаги парчаланиш билан боғлиқ.

Рентгенологик ўмров ости сохасида гомоген ёки марказий ёруғланишли, ноаниқ контурли, интенсивлиги паст юмалоқ инфильтрат аниқланади. Ўпка илдизи билан боғланган ногомоген, марказида ёруғланиш мавжуд соялар бронхолобуляр инфильтратга хос, улар аниқ контурга эга эмас. Булутсимон инфильтратлар учун анчагина катта хажмли, нотўғри шаклдаги, интенсивлиги кам, ноаниқ контурли соя хос, унда тезда кўплаб ёруғланишлар пайдо бўлади. Булутсимон ва бронхолобуляр инфильтратларнинг рентгенологик манзараси пневмонияга ўхшаш. Юмалоқ инфильтратлар ўпкада юмалоқ соя хосил қилувчи бошқа касалликлардан фарқланади: эхинококк, периферик рак, аспергилома, хавфсиз ўсмалар, кисталар ва бошқалар.

Кенг инфильтратларга ўткир бошланиш ёки аста-секин ривожланувчи симптоматика хос. Яққол ифодаланган интоксикация белгиларидан ташқари балғамли йўтал аниқланади. Шунингдек кўкрак қафаси оғриқлари, қон туфлаш, қон кетиш қўшилиши мумкин, харорат доимий ва баланд бўлади.

Беморлар объектив текширилганда яхшигина ифодаланган интоксикация белгилари, ориқлик, рангпарлик аниқланади. Шикасланган томонда кўкрак қафаси нафас олиш актида орқада қолади. Перкуссияда шикастланган соха проекциясида катталашган перкутор товуш, аускультацияда кучсиз везикуляр, бронхиал ёки қаттиқ нафас эшитилади. Хириллашлар чегараланган инфильтратларга қараганда кўпроқ эшитилади, улар одатда майда пуфакчали, жарангсиз бўлади.

Туберкулинга сезгирлик кўпинча нормо- ёки гиперергик, балғамда СМБни оддий усул билан хам аниқлаш мумкин. Периферик қонда сил яллиғланишига хос белгилар: бироз лейкоцитоз, ЭЧТ нисбатан анча юқори, лейкоформула чапга силжиши, яхши ифодалаган лимфопения. Рентгенологик кенг, ўрта интенсивликдаги, ногомоген бутун бўлакни эгалловчи ёруғланиш сохалари ёки шаклланган каверна, пастки чегарасида аниқ соя аниқланиши лобит учун хос. Ёруғланиш сохаларига эга, бир томонлама аниқ контурли чегарага эга кенг, учбурчаксимон соя перициссурит учун хос.

Силнинг бу шаклларининг чўзилиб кетган пневмониядан фарқлаш лозим. Жуда ўткир кечувчи, кучли интоксикация ва хароратнинг 39-40 ⁰С гача бўлиши билан борувчи казеоз пневмониянинг клиник манзараси ўзига хос. Беморларнинг эрталабки ва кечки ахволининг кескин фарқ қилиши характерли, эрталаб харорат 35 ⁰С гача пасайиши мумкин. Кўп йўталиш, баъзан хуружлар билан, 100мл ва ундан ортиқ сариқ рангли балғам ажратилиши кузатилади. Аускультацияда турли калибрдаги кўпинча жарангдор нам хириллашлар эшитилади. Бемор тезда озиб кетади, хансираш пайдо бўлади, периферик қонда ўткир яллиғланиш белгилари пайдо бўлади.

Манту синамасига манфий аллергия, бактериоскопияда СМБ аниқланиши хос. Жараён тез ривожланади, бу рентгенологик тасвир ўпкани шикастланиш сохасининг кенгайиши, кўплаб юмалоқ деструкциялар, иккинчи ўпкада хам деструкциялар пайдо бўлиши билан характерланади. Казеоз пневмонияли беморлар профуз қон кетишидан ёки жараённинг тўхтовсиз ривожланиши сабабли ўпка-юрак етишмовчилигидан халок бўладилар.

Инфильтратив сил қон туфлаш, қон кетиши, плеврит, спонтан пневмоторакс билан асоратланади. Жараённинг прогрессив кечиши ва асоратлар нафас етишмовчилигига олиб келади.

Касаллик ўз вақтида аниқланса оқибати ижобий. Перифокал яллиғланиш сўрилади, казеоз сувсизланади, зичлашади, охакланади ва фиброз ўчоғли силга айланиши мумкин. Унчалик катта бўлмаган казеоз фокуслар ўрнида фақат фиброз ўзгаришлар қолдириши мумкин.

Инфильтратив сил кеч аниқланганда ва нотўғри даволанганда, айниқса жараён катта бўлса ва каверналар шаклланган бўлса каверноз, фиброз-каверноз, цирротик силга айланиши мумкин. Казеома типидаги туберкуломалар хам қисман зичлашган казеознинг кобикланиши сифатида салбий оқибат хисобланади. Хозирги замонда дастлаб аниқланган силнинг 42% ни инфильтратив сил хосил қилади ва турли хил касалликлар ниқоби остида кечади, бу УАШ кўпинча силнинг шу шакли билан тўқнашади деганидир. Афсуски, баъзида яққол ифодаланган инфильтратив силга дуч келганда хам УАШ нотўғри диагностика  қилади ва даволайди. Бу эса ёмон оқибатларга олиб келади. Диагностика хатолари кўпинча нотўғри талқин қилиш, нотўлиқ анамнез йиғиш, балғамни СМБга синчковсиз текшириш, рентгенологик текширишларни кеч қўллаш билан боғлиқ.

Терапия амалиётида кенг спектрли рифампицин, стрептомицин ва канамицинни кенг қўлланиши касаллик манзарисини хиралаштириб юборади, бу кеч ташхис қўйишга ва даво нафининг камайишига сабаб бўлади.

 

ТУБЕРКУЛОМА

Узоқ муддат ичида, сурункали холда кечувчи диаметри 1 см дан катта бўлган шарсимон ёки овал шаклидаги атрофи қўшувчи тўқимали қобиқ билан ўралган казеозли некротик масса ўпка туберкуломаси деб аталади. Ўпка туберкуломаси кўпинча 20-40 ёшдаги шахсларда учрайди. Ўпка сили биринчи марта аниқланган беморлар орасида 6-10% ни сил касаллиги бўйича диспансер хисобида турувчи беморларнинг эса 10-12%ни ўпка туберкуломаси ташкил этади. Сўнг йилларда силнинг бу кўринишига дучор бўлган беморларнинг сони ошиб бормоқда.

Туберкулома термини 1921 йилда Якабеус ва Кей томонидан таклиф этилган. Улар ўпка ўсмаси тахмин қилинган беморни жаррохлик усули билан даволаганларида ўпкада пайдо бўлган қаттиқроқ эластик шарсимон патологик жараённи кесиб олганлар. Уни ёриб ва бошқа усуллар билан текшириб, ичида казеозли ўзгариш мавжудлигини аниқлашган ва буни силнинг бир кўриниши деган хулосага келиб бунга туберкулома деб ном берганлар.

Тубекуломанинг келиб чиқиши турлича, шунинг учун бунда силнинг турли давридаги хилма – хил морфологик ўзгаришлари мужассамлаштирилган.

Туберкулома асосан иккиламчи силнинг хар-хил шакилларида пайдо бўлади, лекин баъзан туберкулома бирламчи силдаги бирламчи эффектдан хам пайдо бўлиши мумкин.

Кўпинча туберкулома ўпканинг яллиғланган силидан пайдо бўлади. Бунда яллиғланиш жараёни секин-аста сўрилиб, ўпканинг яллиғланган қисми киччирайиб чегараланиб қолади ва интенсивлиги ошиб боради. Туберкулома ўчоғли ва тарқалган ўпка силидан хам пайдо бўлиши мумкин. Бунда сил ўчоқлари қўзғалгандан сўнг чегараланиб қолади. Туберкулома камдан-кам холда кавакли силдан пайдо бўлади.

Бунда кавакка очилган бронхлар йўли яллиғланиши натижасида бекилиб қолади ва кавак ичига казеозли некротик масса тўпланиб кавак тўлиб колади.

Туберкулома силнинг қайси кўринишидан келиб чиқамасин, бунда организмнинг силга қарши таббий курашиш қобиляти ва иммунитети кучли бўлиши ва сил яллиғланиши эпителиясимон хужайралар хамда қўшимча тўқималар пайдо бўлиши натижасида чекланиши керак. Туберкуломанинг ташкил топиши ўпка силининг бошқа хилларини даволаш жараёнида ёки даволанмаганида хам мумкин. Г.Б.Мириновнинг таъкидлашича 53,8% беморларда туберкулома силнинг бошқа хилларини даволаш жараёнида ташкил топади, шундан 51,1% яллиғланган ўпка силидан, 31.1% ўчоғли, 11% тарқалган ва 3% кавакли ўпка силидан пайдо бўлган. Туберкулома силнинг бошланғич даври эмаслигини унинг клиник, рентгенологик ва паталогоанатомик куринишларидаги ўзгаришлар тасдиқлайди. У анча узоқ вақт ичида секин-аста ташкил топади.

Волфнинг кўп йиллик кузатишлари шуни тасдиқладики туберкулома озғин, нимжон шахсларда камдан-кам учрайди, аксинча бақват, тўла кишиларда кўпроқ учрайди. Проф. Авербах туберкуломани келиб чиқишига қараб 3 турга бўлган.

1. туберкуломанинг яллиғланган-пневмотик тури – бу фокус кўринишидаги қаватма-қават жараён бўлиб атрофи юпқа қобиқ билан ўралган, қобиқ ташқарисидаги ўпка тўқимасида яллиғланиш жараёни бўлмайди.
2. казеома типидаги туберкуломалар ўз навбатида уч хил бўлади: а) бир хил кўринишдаги солитар туберкулома йирик фокус бўлиб казеоз қисми атрофи икки қаватли ўралган бўлади. б) қаватма-қаватли солитар туберкулома казеоз қисми қаватма-қават жойлашган бўлиб коллоген тўқималари ёрдамида ажралиб туради энг устки қисми гиалиноз тўқимали қобиқ билан ўралган бўлади. в) конгламератли туберкулома жуда кўп майда қўшимча тўқималардан ташкил топган қобиқ билан ўралган казеоз ўчоқлар йиғиндисидан иборат бўлиб, атрофи умумий қобиқ билан ўралган бўлади.
3. псевдотуберкулома казеоз-некротик масса ва лейкоцитлар билан тўлиб қолган кавак. Бунда туберкуломанинг қобиғи анча қалин бу асосан фиброз қаватдан ташкил топган. Умуман туберкуломанинг казеоз қисмида қон ва лимфа томирлари бўлмайди. Қобиқ қисмида эса қон ва лимфа томирлари кам ривожланган шунинг учун туберкуломанинг казеоз қисмига дорилар етиб бормайди. Туберкулома авжланиб бораётганда казеоз қисми ирийди, одатта ириш туберкуломанинг бронх билан бирлашган жойида яъни пастки ва ички қисмида рўй беради ва ёруғланиш пайдо бўлади. фаоллиги сўнаётган туберкуломада сил таёқчаларининг L шакли аниқланади. Туберкуломанинг таркибий қисмида сил таёқчаларининг доимий мавжудлиги унин вақти-вақти билан қўзиб туришига сабаб бўлади. Шунинг учун баъзи олимлар туберкуломани “порох тўлдирилган бочка” билан таққослайдилар, чунки организмда ноқулай вазият юз берса туберкулома қўзиб кетиши мумкин. Бунда туберкуломанинг қобиғи протеолитик ферментлар таъсирида бузилади ва инфекциянинг лимфа йўллари орқали тарқалишига шароит яратилади.

Клиник кечишига қараб туберкулома уч турга бўлинади; белгиларсиз ёки жуда кам белгилар билан кечувчи – стационар хили; авжланиб борувчи – силдан захарланиш белгилари аниқ атрофидаги ўпка тўқималарида яллиғланиш ва ўчоқлар пайдо бўлаётгани аниқ кўриниб турувчи хили; белгилари сўниб борувчи хили.

К.В.Помельцовнинг таъкидлашича туберкулома 24% касалларда белгиларсиз кечади, Г.Б.Миринов эса бундай холни 50% касалларда тасдиқлаган. Шунинг учун туберкулома билан оғриган беморларнинг деярли ярми шахсан флюорографик текширувдан ўтказилаётганда аниқланади.

Касаллик авжланиб бораётган беморларни кўкракда оғриқ билан, қуруқ ёки бир оз балғам ажратиш билан йўталиш, холсизланиш, иштахани йўқолиши, тана хароратининг 37,5 – 37,8 ^оС гача кўтарилиши безовта қилиши мумкин. Тахминан 8-10% беморларда қон ташлашни хам кузатиш мумкин. Агар туберкулома даволаш даврида пайдо бўлса касаллик белгиларсиз кечади.

Стетаакустик белгилар хам туберкуломанинг даврига, унинг катта ва кичиклигига боғлиқ. Умуман туберкулома диаметри 1-2 см бўлса кичик,  2-4 см бўлса ўртача 4-6 см бўлса катта хисобланади. Баъзан эса жуда йирик 8-10 см бўлиши мумкин. Катта туберкулома бўлса беморни туккуллатиб текширилганда бўғиқ товуш аниқланади. Эшитиб кўрилганда нафас секин эшитилади. Туберкуломанинг яллиғланган ёки ириш даврида кам миқдордаги хириллашлар эшитилиши мумкин.

Туберкулома билан касалланган беморларнинг қони  текширилиб кўрилганда кўпчилик касаллар қонида ўзгариш кузатилмайди.

Биринчи марта аниқланган, туберкуломанинг фаол кўриниши мавжуд беморлар қонида ЭЧТ 20-25 мм/с, таёқча ядроли нейтрофилларнинг 8-10%га кўпайиши, лимфоцитларнинг бир оз камайишини аниқлаш мумкин. Қондаги глюкокортикоидларнинг кўпайиши хам туберокуломанинг фаол кўринишига хос бўлиб туберкуломада продуктив яллиғланишнинг патогенитик механизми мавжудлигини тасдиқлайди.

Бемор балғамини текширилганда сил таёқчалари беморнинг 1/3 қисмида аниқланади. Сил таёқчалари асосан туберкуломаси ириш даврида бўлган касалларда аниқланади. Бемор балғамини қайта-қайта текшириш бемор балғам ажратмаган тақдирда қўзғатувчи ингалаяция усулини қўллаш мақсадга муофиқ. Туберкулома билан оғриган касалларда аниқланган сил таёқчалари хатто узоқ вақт ичида даволанаётган бзлсаларда одатда ўз вирулентлилигини, дориларга сезгирлигини сақлаган холда бўлади.

Туберкуломани аниқлаш асаосан рентген ёрдамида текшириш орқали бажарилади. Туберкуломанинг рентгенологик кўриниши хилма-хил бўлиб унинг морфогенизига (келиб чиқишига) боғлиқ. Кўпинча думалоқ, атроф чегаралари аниқ, бироз ғадур-будур фокус ёки фокуслар кўринишида бўлади. кўпчилик беморларда туберкулома плевра остида қаттиқ кальцинатлар ва ёриқлашган қисми бўлади. ёриқлашган қисми кўпинча ички ва пастки қисмда кўринади, бундай холда ўпканинг илдизи томон “йўлакча” пайдо бўлади. туберкулома атрофидаги ўпка тўқимасида янги сил ўчоқлари ва ўпка тўқимасида фиброзли ўзгаришлар хам бғлиши мумкин. Туберкуломага яқин жойлашган плевра варақларида хам ўзгариш қалинлашиш бўлиши мумкин. Бу айниқса компьютерда олинган томограммада аниқ кўринади.

Туберкуломали беморларда кўпинча туберкулинга нисбатан ўта сезгирлик аниқланади. Туберкулинга ўта сезгирлик туберкулома янги топилган беморларда, туберкуломанинг авжланиб бораётган даврида аниқланади.

Туберкуломаси фаол бўлмаган ёки силнинг бошқа хилларини даволаш даврида пайдо бўлган туберкуломали беморларда туберкулинга сезгирлик ўртача бўлади. баъзан туберкуломанинг фаоллигини аниқлашда Кох синамасидан хам фойдаланишга тўғри келади.

Туберкулома диагнозини ойдинлаштириш учун жаррохлик усули билан даволашдан илгари ва туберкулома ичида узоқ вақтгача кавак сақланиб қолаверса бронхоскопия усули қўлланилади. Бунда йирик бронхлар шиллиқ қаватида силга хос ўзгаришлар 3-4% беморларда аниқланади. Шунинг билан бирга туберкуломага яқин майда бронхларда деярли майда бронхларда деярли доимий равишда силга хос яллиғланиш бўлади, аммо буни патоморфологик текшириш ўтказиб аниқлаш мумкин. Вақтнинг ўтиши билан бронхларда продуктив ёки атрофик бронхит кўринишидаги носпецифик яллиғланиш белгилари устунлик қила бошлайди.

Одатда туберкулома бўлган беморларни нафас ва қон айланишини текширса ўзгариш аниқланмайди. Аммо туберкулома атрофидаги ўпка тўқимасидаги капиллярлардаги қон айланишни текширилса унинг бузилганини аниқлаш мумкин. Шу кўрсатгичга қараб дориларни фойдали ёки фойдасиз бўлишини ва жаррохлик усулини қўллаш зарурлигини айтиш мкмкин. Ўпкада рентгенологик кўриниши жихатидан бир-бирига ўхшаш жуда кўп шарсимон ёки думалоқ кўринишдаги касалликлар борки ўпка туберкуломасини улардан фарқлашга тўғри келади. Агар туберкулома силни давқолаш жараёнида пайдо бўлса уни бошқа касалликлардан фарқлаш қийин эмас. Ўпкада думалоқ шакилодаги фокус соясидан ташқари силга хос ўзгаришлар бўлса, бемор балғамини текширилганда сил таёқчалари мавжудлиги аниқланса, туберкулин билан Маанту синамаси қўйилганда мусбат айниқса, яққол мусбат натижа олинса касалликни туберкулома эканлиги тасдиқланади. Аммо туберкуломани таққослама ташхиси бошқа ўпканинг ўсма касаллиги, носпецифик яллғиланиш, зардоб йиғилган шиш (киста) ва эхинакокк, гематома, невринома, захм гуммаси, бронх аденомаси, артериовенозаневризмаси, марказий ва периферик ўпка ўсмалари каби касалликлардан фарқлаш анчагина қийинчилик туғдириши мумкин.

Ўпканинг ўсма касллиги, ўпка бўлаклари ва бўғинлари бронхида ривожланиши мумкин – марказий ўсма шунингдек майда бронхиолаларда хам ривожланади – периферик ўсма.

ХУЛОСА

Маъруза матнида ўпканинг ўчоқли туберкулёзини этиопатогенизини, патоморфологиясини, клиникасини, лаборатор ва рентгенологик маълумотларини ва ўпканинг яллиғланган туберкулёзини ва туберкуломасини клиник-рентгенологик маълумотларини, туберкулёзни профилактик чора тадбирлари ва унинг асоратлари ҳақида асосий ҳолатлар ёритилган. Талабалар маърузадан олган билимлари асосида ҳамда бўладиган амалий машғулотлар давомида туберкулёз билан курашиш бўйича ташкилий усулларни ўтказиш бўйича амалий кўникмалар ҳосил қилади.